Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download

Dental Tribune Russian Edition

Russian EditionЭндодонтия18 Многолетний опыт преподавания позволяет с уверенностью говорить о том, что обучение эндодонтистов не подразумевает критического мышления. Нет ничего плохого в том, что учебный курс посвящен в основном диагностике, гистологии и патологии. Внедрение микроско- пов существенно повысило способ- ность стоматологов различать те «мелочи», которые могут определять успех или неудачу лечения. Недостаток критического мышле- ния в полной мере проявляется при выборе и использовании инструмен- тов для препарирования корневых каналов. В большинстве случаев для первичного формирования корне- вого канала рекомендуют использо- вать К-файлы. Автору так и не уда- лось обнаружить доказательства то- го, что предпочтение К-файлам отда- ется обоснованно, исходя из анализа различных инструментов. Это про- сто инструмент, который из поколе- ния в поколение привычно приме- няется эндодонтистами либо для препарирования всего канала, либо для создания проходимости перед использованием вращающихся ни- келево-титановых файлов. Если бы К-файлы были выбраны в качестве наиболее подходящих ин- струментов после тщательного кри- тического анализа альтернатив, мож- но было бы ожидать, что они как ми- нимум облегчат первичное форми- рование канала по сравнению с дру- гими файлами. Можно было бы так- же ожидать, что при использовании К-файлов такие проблемы, как утра- та рабочей длины ввиду закупорки апекса дентинной стружкой, искаже- ние формы канала, образование уступов и перфораций, возникают реже благодаря превосходной кон- струкции и методу применения ин- струментов. Но на самом деле все эти проблемы связаны с использовани- ем К-файлов, в то время как их конку- ренты, К-римеры, гораздо реже соз- дают такие ситуации. Суть в том, что при выборе инструмента не прибе- гают к критическому мышлению. Вместо эффективного анализа гла- венствуют традиция, инертность и простое предубеждение. Давайте посмотрим, как критиче- ский анализ помог бы избежать этой широко распространенной ошибки, год за годом совершаемой нашими студентами. Взгляните на снимок К-файла (рис. 1). Обратите внимание, что на 16 мм рабочей длины инстру- мента приходится 30 желобков. Чем больше число желобков, тем более горизонтально они располагаются. Сравните 30 желобков К-файла с 16 желобками римера (рис. 2): послед- ние, количественно почти вполовину уступая первым, располагаются го- раздо более вертикально. Сокраще- ние количества желобков приводит к уменьшению контакта с тканями зу- ба, а сопротивление, возникающее при продвижении инструмента в на- правлении апекса, напрямую зависит именно от степени контакта. При использовании как римеров, так и К-файлов рекомендуется пово- рачивать их влево и вправо, как за- водную головку наручных часов. И опять-таки, при таком движении более горизонтально расположен- ные желобки К-файла имеют тенден- цию погружаться в стенки канала, не срезая при этом дентин. Усиление контакта не способствует препари- рованию канала. Сравните эту ситуа- цию с работой римера. При таком же движении инструмента режущие кромки римера, расположенные под правильным углом к плоскости вра- щения, сразу же начинают срезать дентин со стенок канала, еще больше ослабляя контакт инструмента, а сле- довательно, и сопротивление при его продвижении к апексу. С клинической точки зрения, сто- матолог сталкивается с меньшим со- противлением при использовании римера благодаря меньшему кон- такту последнего по его длине, кото- рое обеспечивается за счет меньше- го количества режущих кромок и их способности не столько «зарывать- ся» в дентин, сколько срезать его. Погружение лезвий инструмента в дентин ведет к увеличению сопро- тивления. Срезание же дентина до- полнительно уменьшает и то не- большое сопротивление, которое присутствует в начале работы. Кон- струкция и использование К-файла противоречат тем задачам, которые он призван решать. Критический анализ делает это очевидным. Конт- ролируемое клиническое испыта- ние обоих инструментов сразу бы показало превосходство римеров. На этом сравнение можно было бы и закончить, однако у римеров есть дополнительные преимуще- ства, так же полезные для стомато- лога. Благодаря меньшему контакту по длине, более правильному распо- ложению режущих кромок по отно- шению к плоскости вращения, поз- воляющему срезать дентин, а не по- гружаться в него, и большей гибко- сти инструмента, которая является следствием меньшего числа витков лезвия по длине, римеры обеспечи- вают превосходное тактильное ощущение, позволяющее четко раз- личать, когда кончик инструмента упирается в стенку канала, а когда входит в его сужение. А ведь в пер- вом случае необходимо остановить- ся, тогда как во втором – продол- жить медленно продвигаться в на- правлении апекса. Если кончик инструмента упира- ется в стенку канала, извлечение ри- мера происходит без усилия и стома- толог понимает, что двигаться даль- ше нельзя. Вместо этого следует из- влечь инструмент из канала, согнуть его кончик под углом 45° и поста- раться осторожно обойти препят- ствие. С другой стороны, если ин- струмент извлекается с усилием, сто- матолог знает, что может продол- жать продвижение в канале вплоть до апекса. К-файл, уже находящийся в чрез- мерно плотном контакте с дентином по всей своей длине, не позволяет от- личить стенку канала от его сужения. Ощущаемое сопротивление «смазы- вает» картину. Используя К-файл, стоматолог может быть уверен толь- ко в том, что инструмент не прошел в канал на рабочую длину. За счет агрессивного продвижения инстру- мента на рабочую длину можно вве- сти даже К-файл с нережущим кон- чиком. При этом, однако, стоматолог зачастую обнаруживает, что исход- ная анатомия канала утрачена и апи- кальная треть смещена к внешней стенке изогнутого канала. Именно это происходит, когда столкновение файла с твердой стенкой или уплот- ненной дентинной стружкой вовре- мя не распознается вследствие плот- ного контакта инструмента с денти- ном по всей длине. Отсутствие критического мышле- ния подтверждается тем, что стома- тологи упорно продолжают исполь- зовать К-файлы. Во-первых, мы отка- зываемся от применения римеров, не проведя никакого сравнения ин- струментов. Хуже того – не зная пре- имуществ римера, мы теряем воз- можность усовершенствовать ин- струмент, который даже в нынешнем своем виде превосходит К-файл. Критический подход демонстри- рует, что ример лучше К-файла по многим причинам, главной из кото- рых является более слабый продоль- ный контакт инструмента и дентина. Создав плоскую поверхность вдоль всей рабочей длины инструмента, мы получаем ример с еще более слабым продольным контактом. Результатом является инструмент с повышенной гибкостью (за счет меньшей площади поперечного сечения) и двумя верти- кальными лезвиями, одинаково эф- фективно срезающими дентин при враще- нии по часовой стрелке и против нее. Кроме того, асимметрич- ное попереч- ное сечение та- кого римера п о з в о л я е т стоматоло- гу тактильно раз- личать круглые и овальные каналы, т.е. ре- шать, когда стоит расширить канал в большей степени, чтобы обеспечить его идеальное механиче- ское и химическое очищение (рис. 3). Не прибегая к критическому мышлению, нельзя узнать, что ри- мер превосходит К-файл, и невоз- можно понять, что модификация римера позволяет улучшить его ра- бочие характеристики. Возможно, наиболее существенно то, что, пре- небрегая критическим мышлением, конструкторы инструментов, кото- рые могли бы устранить недостатки К-файлов, не делают этого. Они лишь уменьшают К-файлы, по- прежнему настаивая на их исполь- зовании при создании конического просвета [1], после чего рекомен- дуют применять системы вращаю- щихся никелево-титановых инстру- ментов, которые, хотя и не обла- дают ограничениями К-файлов, соз- дают новые значительные пробле- мы, делающие процедуру формиро- вания канала более дорогой, волни- тельной и непредсказуемой. Тем временем критическое мыш- ление позволяет ясно увидеть, что разгруженные римеры (см. рис. 3) не только отлично подходят для создания конического просвета, но и гораздо более безопасны при их использовании для формирования всего канала. Разгруженные римеры из нержавеющей стали чрезвычай- но эффективны с точки зрения со- хранения анатомии и изгиба канала [2]. В отличие от никелево-титано- вых инструментов они не имеют тенденции к распрямлению, кото- рая приводит к все большему иска- жению исходной анатомии апи- кальной части искривленных кана- лов по мере увеличения размера и конусности кончика инструмента. Большая, казалось бы, жесткость нержавеющей стали компенсиру- ется за счет конструкции разгру- женного римера, конусности не бо- лее 02 и планового спрямления из- гиба коронковой части канала пе- ред использованием инструментов большего размера. При коротких возвратно-поступательных движе- ниях вручную или с помощью воз- вратно-поступательного наконеч- ника с углом вращения 30° (рис. 4) кончик инструмента, ограничен- ный столь малой дугой движения, всегда остается в центре корневого канала. При условии сохранения проходимости канала такие разгру- женные римеры никогда не откло- няются от его исходной формы. Проходимость [3] обеспечивается за счет продвижения на 0,5 мм глубже сужения с помощью разгруженного римера №25 – техники, которую легко освоить и которая дает совер- шенно предсказуемые результаты. Без критического мышления, поз- воляющего рассматривать разные альтернативы, путь к новым зна- ниям и навыкам заканчивается еще до того, как начаться. Без критического мышления сто- матолог никогда не узнает, что ри- меры безопаснее и эффективнее К-файлов. Не изучив преимущества римеров, он никогда не поймет, что разгруженные римеры лучше риме- ров обычных. Не пользуясь римера- ми, клиницист никогда не додумает- ся прибегнуть к помощи возвратно- поступательного наконечника с уг- лом вращения 30°, чтобы идеально сохранить исходную анатомию ка- нала. Не поработав с таким наконеч- ником, он никогда не оценит пол- ное отсутствие напряжения круче- ния и усталости при циклической нагрузке [4], которые так часто при- водят к непредсказуемой поломке вращающихся никелево-титановых инструментов. Наконец, не узнав, что поломки инструментов можно не опасаться, стоматолог никогда не сможет уверенно расширять корне- вые каналы до большего диаметра, что зачастую требуется для их над- лежащего очищения и медикамен- тозной обработки. Примеры корне- вых каналов, препарированных с помощью римеров и возвратно-по- ступательного наконечника, показа- ны на рис. 5–7. Критическое мышление помогает принимать рациональные решения. Научившись ему, наши студенты станут лучшими стоматологами и смогут лучше лечить своих пациен- тов. Можно оспаривать выводы, ко- торые делаются с помощью крити- ческого мышления, но невозможно оспаривать значимость последнего для правильного и полноценного образования. От редакции: список литературы можно получить в издательстве. Статья впервые опубликована в жур- нале «ROOTS» 2012; 4. Критическое мышление: утраченное звено эндодонтического образования Барри Ли Мусикант, США Dr Barry Lee Musikant Essential Dental Systems, Inc. 89 Leuning Street S.Hackensack, NJ 07606 USA (США) E-mail: info@edsdental.com Контактная информация Рис. 3. Асимметричный инструмент пригоден для препарирования овального канала. Рис. 5–7. Рентгенограммы, демонстрирующие клинические результаты, полученные с помощью разгруженных римеров и возвратно-поступательного наконечника. Рис. 2. Фотография разгруженного римера. Обратите внимание на плоскую сторону инструмента и вертикальное расположение желобков. Рис. 4. Возвратно-поступатель- ный наконечник Endo-Express (Essential Dental Systems). Рис. 1. Фотография К-файла. Обратите внимание на число желобков, располо- женных более горизонтально. DT Рис. 5. Рис. 6. Рис. 7.