Dental Tribune Russian Edition

Актуальность Несмотря на достижения в профи- лактике и лечении кариеса зубов и его осложнений, операция удаления зуба является самым распространен- ным хирургическим вмешатель- ством в амбулаторной практике вра- ча стоматолога-хирурга. По данным Я.Г.Лившица, в среднем возникает не- обходимость удаления зубов у 25% пациентов, обращающихся в стома- тологические клиники. Зачастую причиной удаления зубов является неэффективность или невозмож- ность терапевтического и хирурги- ческого лечения периапикальных очагов воспаления при остром, хро- ническом и обострившемся перио- донтите (до 70,3%), а также прогрес- сирующих заболеваний пародонта (27,8%). Постоянное совершенство- вание техники проведения операции удаления зуба, используемых при этом инструментов и лекарственных препаратов не оказывает существен- ного влияния на частоту развития постэкстракционных осложнений: она продолжает оставаться высокой (до 24,9%). Наиболее известным из них является альвеолит. Термин «альвеолит» предложен А.И.Верлоцким и A.M.Пименовой. Си- нонимами его являются: постэкс- тракционный альвеолоневрит, лу- ночковая послеоперационная боль, остеомиелит лунки и др. Альвеолит – широко распространенное заболе- вание, которое, по данным разных авторов, составляет 24–35% от числа случаев всех осложнений, встречаю- щихся у больных после удаления зу- бов (В.Е.Жабин, 1975; Ю.И.Вернад- ский и соавт., 1998). Альвеолит может протекать в двух формах: первая – в виде остеомие- лита альвеолярного отростка, при которой к концу 2–3-й недели забо- левания в результате секвестрации стенок лунки зуба возникает не- обходимость оперативного вмеша- тельства; вторая – в виде «сухой лун- ки», которая длится в течение 1 нед и не нуждается в проведении хирур- гического лечения. Важно учитывать, что заболевание является причиной утраты трудоспо- собности больных. От общего коли- чества обратившихся с постэкстрак- ционным альвеолитом до 70% паци- ентов признаны временно нетрудо- способными. Сроки нетрудоспособ- ности составили от 3 до 5 дней. Тра- диционная терапия оказывается не всегда эффективной, поэтому лече- ние затягивается до 6–9 дней, а в не- которых случаях – до 14–16. Bertrand (1981 г.) изучал характер осложнений, возникающих у паци- ентов после удаления 8 верхних зу- бов. При этом развития альвеолитов у них отмечено не было. Различие в частоте локализации альвеолитов на верхней и нижней челюстях объ- ясняется особенностями их анато- мического строения. Альвеолит чаще встречается у женщин (57,1%), чем у мужчин (42,9%). Считается, что у женщин на появление альвеолита влияет повы- шение уровня женских половых гормонов, отмечаемое в период менструации. Гормоны влияют на фибринолиз сгустка крови. Довольно часто альвеолиты раз- виваются в результате травматиче- ски проведенной операции удале- ния зуба, особенно при несоблюде- нии больными правил гигиены по- лости рта. Считается, что при умень- шении в полости рта количества бактериальной микрофлоры число альвеолитов (особенно при удале- нии нижних зубов) снижается. Этиология альвеолита Следует помнить, что существен- ную роль в возникновении альвео- литов играет инфицирование лун- ки. Микроорганизмы могут прони- кать в постэкстракционную рану из одонтогенных и неодонтогенных очагов хронического инфицирова- ния, которые располагаются в виде гранулемы или грануляционной ткани на слизистой оболочке поло- сти рта, носа, носоглотки, а также в самой лунке. Бактериальная конта- минация лунки удаленного зуба происходит за счет раскрытия ин- фекционно воспалительных очагов, имеющихся у верхушки корня уда- ленного зуба, и в связи с проталки- ванием в рану зубных отложений (налет, зубной камень). При накла- дывании и продвижении щипцов с целью удаления зуба содержимое пародонтального кармана неминуе- мо попадает в лунку. Частицы зубно- го камня, зубной налет являются ис- точниками инфекции, которые не всегда можно удалить механиче- ским путем, например посредством кюретажа лунки после удаления. Полость рта человека представ- ляет собой уникальную экологиче- скую систему для самых разных мик- роорганизмов, формирующих по- стоянную (аутохтонную, индиген- ную) микрофлору, которая играет важную роль в здоровье и болезнях людей. В ротовой полости посто- янные микроорганизмы часто ассо- циированы с двумя главными забо- леваниями – кариесом и болезнями пародонта. По-видимому, эти заболе- вания возникают после нарушения равновесия среди резидентных ви- дов в данном микробиоценозе под влиянием определенных факторов. Состав микробной флоры поло- сти рта неоднороден. В разных участках определяется различный как количественный, так и каче- ственный состав организмов. Доми- нирующее место как по разнообра- зию обитающих в полости рта ви- дов, так и по количеству занимают бактерии. Количество бактерий в полости рта по числу видов и по со- держанию в единице материала кон- курирует с желудочно-кишечным трактом. Содержание микроорга- низмов в слюне (ротовой жидкости) составляет от 4 млн до 5 млрд/мл; в зубном налете (бляшке) – от 10 до 1000 млрд/г материала. Если разде- лить полость рта на несколько био- топов, то перед нами предстает сле- дующая картина. Слизистая полости рта ввиду своей обширности имеет достаточно вариабельный состав микрофлоры. Тем не менее можно определить, что на ее поверхности имеется преимущественно грамне- гативная анаэробная и факультатив- но-анаэробная флора, а также встречаются стрептококки. В подъ- язычной области, в складках и крип- тах слизистой преобладают обли- гатно-анаэробные виды. На слизи- стой твердого и мягкого неба встре- чаются стрептококки, нейссерии, коринебактерии и т.д. В качестве второго биотопа имеет смысл выде- лить десневой желобок с находя- щейся в нем десневой жидкостью. Ввиду обособленности этой зоны от полости рта в целом состав микро- флоры здесь существенно разнится с другими участками полости рта. Здесь преобладают нитевидные и извитые облигатно-анаэробные ви- ды бактерий. Также здесь обитают бактероиды, порфиромонады, дрожжеподобные грибы, простей- шие и микоплазмы. Ротовую жид- кость следует назвать в качестве третьего важного биотопа. Посред- ством ее осуществляется взаимо- связь между всеми остальными био- топами полости рта. Ротовая жид- кость является своеобразным буфе- ром, осуществляя регуляцию их как между собой, так и со стороны мак- роорганизма. Профилактика альвеолита Обязательным условием благо- приятного течения послеопера- ционного периода является заполне- ние лунки кровяным сгустком, когда этого не происходит, то появление крови вызывают путем кюретажа. Са- му лунку после удаления зуба при нормальном послеоперационном течении не тампонируют. На лунку на 4–5 мин накладывают марлевый тампон, и больной его прикусывает. Это делается для предупреждения попадания слюны в лунку и ее ин- фицирования, прижатия отслоен- ной десны к краям альвеолярного отростка, для создания условий к образованию в лунке кровяного сгустка, а также с той целью, чтобы больной не сплевывал (в коридоре или кабинете поликлиники, пред- операционной и т.д.) слюну с кро- вью и поддерживалась чистота в ле- чебном учреждении. Небольшое кровотечение, кото- рое возникает в результате разрыва сосудов десны или периодонта, обычно останавливается через 4–5 мин после удаления зуба. Кровяной сгусток необходим в лунке для за- щиты от проникновения в нее мик- роорганизмов, слюны, пищи. Если по каким-либо причинам не про- исходит образования в лунке кровя- ного сгустка, необходимо рыхло ввести в лунку полоску йодоформ- ной марли. Удаляют ее на 5–7-й день, когда стенки лунки покры- ваются грануляционной тканью. С целью профилактики развития воспалительных осложнений в области проведенного оперативно- го вмешательства больному реко- мендуются к применению антисеп- тики в течение 3–5 дней после уда- ления зуба. Дополнительная анти- септическая обработка полости рта подавляет рост и развитие микро- флоры, что в значительной степени снижает вероятность инфицирова- ния лунки зуба. При удалении зубов у пациентов с хроническим паро- донтитом операционная область находится в зоне очагов инфекции (пародонтальные карманы, зубные отложения поверхности корня, гра- нуляционная ткань). Применение антибактериального геля Метрогил Дента® в области соседних зубов позволяет снизить число патоген- ных анаэробных микроорганизмов, что благоприятно сказывается на заживлении лунки удаленного зуба. Стоматологический гель Метрогил Дента® представляет собой комби- нацию двух противомикробных компонентов – метронидазола и хлоргексидина. Метронидазол по- давляет активность наиболее агрес- сивной флоры полости рта – анаэ- робных бактерий, а хлоргексидин обладает бактерицидным и бакте- риостатическим действием в отно- шении аэробных и аэробных кок- ков и палочек. Препарат сохраняет свою эффективность в присутствии гноя и крови. С профилактической целью гель Метрогил Дента® ис- пользуют 2–3 раза в день после обычной индивидуальной гигиены полости рта в течение 7–10 дней. Заживление раны после удаления зуба Постэкстракционная рана зажи- вает вторичным натяжением. Эпи- телизация проходит в 2- или 3-не- дельный срок. Однокорневые зубы быстрее эпителизируются (16–18 дней), чем многокорневые (19–23 дня). При наличии воспаления в од- нокорневых зубах задержка эпите- лизации наблюдается на 1 нед, а в многокорневых – на 2 нед позже. Задержка эпителизации также име- ет прямую зависимость от травма- тичности операции удаления зуба. Чем тяжелее удаление, тем длитель- нее заживление. На 3–4-й день после удаления зуба начинается раз- витие грануляционной ткани, а к 14-му дню лунка полностью запол- няется этой тканью. Через 2 нед после операции на дне и на боковых стенках лунки появляются остео- идные балочки, к концу 1-го месяца лунка начинает, а к 45-му дню пол- ностью заполняется мелкопетли- стой губчатой костной тканью. К концу 3-го месяца новообразован- ная крупнопетлистая костная ткань заполняет всю альвеолу. Клиника и лечение альвеолита Как правило, пациенты обращают- ся к врачу-стоматологу на 3–5-е сут- ки после операции удаления зуба. Ос- новные жалобы – боль в области уда- ленного зуба, которая не купируется анальгетиками. Боль носит посто- янный нестерпимый характер, воз- можна ее иррадиация в прилежащие анатомические структуры. Объ- ективным критерием в постановке диагноза служат гиперемия деснево- го края по периферии лунки, зияю- щие участи кости альвеолярного от- ростка, серый налет и галитоз. В не- которых случаях при альвеолите па- циенты испытывают чувство разби- тости, усталости, возникает гипер- термия и, как следствие, утрачивается трудоспособность. Лечение альвео- лита складывается из нескольких эта- пов: определение причины заболева- ния (отсутствие кровяного сгустка после удаления зуба, наличие остро- го края альвеолы или фрагментов зу- ба или зубного камня); ревизия лун- ки, при которой проводится медика- ментозная обработка альвеолы, кю- ретаж; восполнение лунки йодо- формсодержащими препаратами; местная обработка (в том числе и са- мим больным) области удаленного зуба и прилежащих зубов; общая ан- тимикробная и противовоспалитель- ная терапия. Местная антимикроб- ная обработка области луночкового альвеолита необходима для предо- твращения реинфицирования лунки зуба микробами из хронических оча- гов инфекции прилежащих зубов. В комплексном лечении постэкс- тракционного альвеолита также хо- рошо зарекомендовал себя гель Метрогил Дента® . Гелевая форма вы- пуска удобна для пациента: она хо- рошо распределяется по зубным ря- дам, превосходит по длительности действия растворы антисептиков. При лечении альвеолита, по завер- шении этапа кюретажа лунки и вве- дения лекарственных средств на ос- нове йодоформа, врач может допол- нительно проводить аппликацию Метрогила Дента® в область межзуб- ных сосочков, пародонтальных кар- манов близкорасположенных зубов. Данный простой прием обеспечит дополнительную антимикробную защиту лунки удаленного зуба. Литература 1. Грудянов А.И., Черновина Г.С., Морозо- ва Л.И. МРЖ. 1986; 12 (4): 6–10. 2. Губин М.А., Харитонов Ю.М., Лунев Б.В. Антибактериальная терапия в амбу- латорной хирургической стоматоло- гии. Стоматология. Спецвыпуск. 1998; с. 18–9. 3. Коротких Н.Г., Шалаева М.В., Шалаев О.Ю. Клинико-морфологические аспек- ты диагностики и лечения альвеоли- тов. Труды V съезда Стоматологиче- ской ассоциации России (Москва, 14–17 сентября 1999 г.). М., 1999; с. 260–3. 4. Тимофеев А.А. Руководство по че- люстно-лицевой хирургии и хирурги- ческой стоматологии. Киев, 2004. 5. Ушаков Р.В., Царев В.Н. Стоматоло- гия для всех. 1999; 3–4: 15–7. 6. Aupois R. Postextraction alveolitis. Inf Dent 2006; 88 (19): 29–32. 7. White RP Jr, Shugars DA, Zhou X. Risk factors associated with prolonged recove- ry and delayed healing after third molar surgery. J Oral Maxillofac Surg 2003; 61 (12): 1436–48. Russian EditionКлиническая стоматология16 Применение препарата Метрогил Дента® в комплексном лечении луночкового альвеолита А.И.Ерохин, А.В.Кузин Кафедра терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава РФ DT Рис. 1. Альвеолит 28. Рис. 2. Альвеолит 38.