Dental Tribune Czech & Slovak Edition

4 Cementování nepřímých estetických prací Dr. Irfan Ahmad UK Velká část současných léčebných postupů v zubním lékařství je za- ložena na estetických materiálech na bázi pryskyřice (RED). Cílem je dosažení efektivního a dlouhotrva- jícího připojení k tvrdým zubním tkáním, a to k dentinu i sklovině u přímých i nepřímých estetických rekonstrukcí. Vazba na sklovinu je již dlouhodobě zavedeným postupem, ale vazba na dentin prodělala řadu změn. I když většina současných dentinových va- zebných systémů (DVS) zajišťuje pevné spojení s dentinem, způsob zprostředkování vazby je stále disku- tován. Někteří autoři upřednostňují samoleptací adheziva, jiní prosazují total-etch přístup a další studie zce- la jistě potvrdí obě tyto metody jako kvalitní. Bez ohledu na použitou techniku je RED bonding základním požadav- kem pro úspěch a stálost estetické rekonstrukce. Nutno poznamenat, že více než 50 % klinického úspěchu je ovlivněno dodržením přesných postu- pů, jako např. správné míchání, ucho- vávání a aplikace materiálu. Dalšími rizikovými faktory mohou být tvar preparace (ideálně 12% konvergence pro adekvátní rezistenci), vlastnos- ti materiálu, umístění zubu v dutině ústní a faktory ovlivněné pacientem, hlavně úroveň dentální hygieny. Rozhraní Primární funkce dentálních cementů je udržet nepřímou rekonstrukci na preparovaném pahýlu v dutině úst- ní, který může být tvořen přirozenou zubní hmotou nebo dentálním do- stavbovým materiálem. Mechanismy, které retenci zajišťují, lze dělit na neadhezivní retenci a retenci adhe- zivní, která zajišťuje pevnější spojení rekonstrukce a zubu zahrnující mik- romechanickou a chemickou adhezi. Mechanismy účinku cementů lze tedy rozdělit: 1. Neadhezivní nebo mechanické propojení, kdy je retence získa- ná propojením povrchových ne- pravidelností, jejichž velikost je 20–100 µm (tento mechanismus lze aplikovat u všech cementů) 2. Mikromechanická adheze získaná zaplněním jemnějších povrcho- vých nepravidelností menších než 2 µm, které vytvoříme leptáním a vysušením, obvykle v kombina- ci s vytvořením hybridní vrstvy (5-10 µm) 3. Chemická (molekulární) adheze polárními, Van der Waalsovými a chemickými silami, což je cíl, kterého současné cementy chtějí dosáhnout. Abychom správně pochopili mecha- nismus cementování, musíme brát v úvahu dvě rozhraní. Na jedné stra- ně je substrátem zubní tkáň – dentin, sklovina nebo cement. Tato strana se nazývá rozhraní cement – zub. Na druhé straně je zhotovená protetická práce, tedy rozhraní cement – rekon- strukce (obr. 1). Některé cementy nabízejí chemickou adhezi na obou rozhraních. Rozhraní na straně zubu a rekonstrukce jsou nejslabšími člán- ky vazby a jsou zpravidla zodpověd- né za adhezivní selhání. Kohezivní selhání je zapříčiněno rozpadem cementu nebo zlomením zubu nebo protetické práce. Pevný a bezpečný spoj je nezbytný pro prevenci mikrospáry mezi skry- tou částí rekonstrukce a jejím okra- jem exponovaným do dutiny ústní. Navíc jsou odhalené okraje více ná- chylné k okluzálnímu stresu, který je z korunkové části přenášen na krček, cement by měl mít určitou resilienci a těmto silám odolat, aby zajistil her- metický uzávěr. Složení Forma Výhody Nevýhody Mechanismus cementování rozhraní zub – cement rozhraní cement – rekonstrukce RMGI Polyalkenové metakrylátovou komponentou (např. HEMA) a plniva Kapslované, chemicky a světlem tuhnoucí Adheze k dentinu, malá tloušťka vrstvy, antimikrobiální, uvolňuje fluoridy, málo rozpustný, adheruje k vlhkým zubním tkáním, redukuje pulpální trauma Mechanicky méně odolné než pryskyřice, signifikantní objemové změny mohou poškodit keramiku Chemická adheze Makromechanická vazba CR Polymer infiltrovaný částicemi plniva Chemické, světlem tuhnoucí, duálně tuhnoucí, vysoce i nízko viskózní, v řadě odstínů Výborné optické vlastnosti, vysoká tlaková odolnost Citlivé k technice zpracování, hydrolytická degradace, odstín se časem mění, možná pooperační citlivost při nedodržení postupů Mikromechanická adheze a/nebo chemická adheze Chemická adheze AR Polymer infiltrovaný částicemi plniva s přidáním adhezivních funkčních fosfátových monomerů (např. MPD) Duálně tuhnoucí, self- etch, samoadhezivní, antibakteriální, uvolňují fluoridy Vysoká tlaková odolnost, výborné optické vlastnosti, chemická vazba ke kovu, aluminiovým a zirkoniovým kapnám Náročné na techniku zpracování, hydrolytická degradace, odstín se s časem mění, nižší vazba ve srovnání s CR, snížená pooperační citlivost ve srovnání s CR Mikromechanická adheze a/nebo chemická adheze Chemická adheze Tabulka I. Obr. 1: Mechanismus cementování: mezi zubem a rekonstrukcí jsou dvě rozhraní – cement – zub a cement – rekonstrukce Obr. 2: Defektní amalgámové výplně vyžadující revizi. – Obr. 3: Stav po odstranění amalgámových výplní, nesnažíme se rozšířit kavitu, abychom vytvořili podsekřiviny, lze tedy zachovat strukturální integritu zubu. Odstraňujeme jen změklý kariézní dentin, tvrdý, diskolorovaný dentin ponecháváme in situ a tak chráníme zubní tkáně. – Obr. 4: Pořízený otisk pro zhotovení nepřímých keramických inlejí. – Obr. 5: Sádrový otisk ukazující podsekřiviny v kavitách, které budou vyplněny permanentním cementem na bázi pryskyřice. – Obr. 6: Kavity s vyblokovanými podsekřivinami v sádrovém otisku, což usnadní zhoto- vení keramických inlejí. – Obr. 7: Inleje nacementované pryskyřičným cementem. Obr. 2 Obr. 3 Obr. 4 Obr. 5 Obr. 6 Obr. 7 DT strana 5 Místo adhezivního selhání Rozhraní cement – zub Místo kohezivního selhání Místo adhezivního selhání Rozhraní cement – rekonstrukce Přirozené zubní tkáně: sklovi- na, dentin, cement. Artefici- ální hmoty: linery (pryskyřice, dentinové vazebné systémy, skloionomerní cementy, hydroxid vápenatý), materiály pro dostavbu jádra (kompo- zit, amalgám, skloionomer), abutmenty implantátů (zlato, titan, keramika) Keramika (silikátová, alu- miniová, zirkoniová), zlato, kompozit, titan, např. ko- runky, můstky, inleje, fazety, Marylandské / Rochettovy můstky, vláknem vyztužené můstky, ortodontické zámky Zub Rekonstrukce C e m e n t