Dental Tribune Austrian Edition

Ziel Ziel der vorliegenden Studie, die von Syneron auf mehreren Kon- tinenten durchgeführt wurde, war die Beurteilung der klinischen Er- gebnisse nach einer chirurgischen Behandlungundentwedereinerkon- ventionellen, mechanischen Thera- pie (KMT) oder laserunterstützten chirurgischenBehandlung(LAS)mit dem neuartigen LiteTouch Er:YAG- Laser (Syneron Dental Lasers) bei Patienten mit Implantaten und Dia- gnose einer Periimplantitis. Materialien und Methoden Das Design bestand in einer verblindeten, randomisierten klini- schen Interventionsstudie über sechs Monate mit zwei Gruppen von Pa- tienten mit diagnostizierter Periim- plantitis. Die Ethikkommissionen des Cheng Hsin General Hospital, Taipeh,Taiwan,VolksrepublikChina, undderZahnmedizinischenFakultät in Plovdiv, Bulgarien, genehmigten die Studie. Alle teilnehmenden Pa- tienten gaben ihre schriftliche Ein- verständniserklärung. Patienten wurden aufgenom- men, wenn sie mindestens ein Zahn- implantatmiteinemKnochenverlust > 3 mm hatten, der auf intraoralen Röntgenbildern (Abb. 1) zu sehen war, und bei Sondierung einen PPD- Wert 5 mm mit Blutung und/oder Pus (Abb. 2) aufwiesen. Die Studie wurdezwischenSeptember2010und August 2011 am Cheng Hsin General Hospital,Taipeh,Taiwan,Volksrepu- blik China, und an der Zahnmedizi- nischen Fakultät in Plovdiv, Bulga- rien, durchgeführt. Die allgemeinen Kriterien zur Ausschließung einiger Patienten aus der Studie waren: •Einnahme von Medikamenten, die wahrscheinlich eine Gingivahyper- plasie verursachen, innerhalb eines Monats vor der Ausgangsuntersu- chung; •Regelmäßige parodontale Erhal- tungstherapie oder beliebige sub- gingivale Zahnreinigung weniger als zwölf Monate vor der Ausgangs- untersuchung; •Periimplantitis-Operation jeglicher ArtvorderAusgangsuntersuchung; •Klinisch signifikante chronische Erkrankung (Diabetes mellitus, Herzerkrankung, Rheuma, Gelenk- ersatz), die Antibiotikaprophylaxe erforderlichmachen; •Systemische Krebstherapie und/ oder Strahlentherapie zu beliebigem Zeitpunkt; •Derzeitige oder frühere Einnahme von Bisphosphonaten jeglicher Art ausbeliebigemGrund; •Einnahme von antimikrobiellen und/oder nicht steroidalen entzün- dungshemmenden Medikamenten und Steroiden innerhalb eines Mo- natsvorderAusgangsuntersuchung. •SchwangerschaftoderStillen; •ÜbermäßigerTabak-,Alkoholgenuss oderMedikamentenmissbrauch. 68 Patienten mit insgesamt 128 Implantaten wurden über den Zeit- raum von einem Jahr in die Studie aufgenommen. Klinische Messungen Die in dieser Studie verwendete Messskala war so ausgelegt, dass quantitative Messdaten erhalten wurden: • PPD an vier Stellen pro Implantat (mm); • Vorhandensein/FehlenvonBOPam Implantat (vier Stellen/Implantat), klassifiziertwiefolgt:keineBlutung, (1) Blutungspunkt, (2) Blutungs- linie und (3) Blutstropfen; in Kno- chenverlust (in mm auf intraoralen Zahnröntgenbildern). Die Messungen der Sondie- rungstaschentiefe (PPD) und Blu- tung bei Sondierung (BOP) wurden mit einer farbcodierten Kunststoff- Parodontalsonde (Kerr) durchge- führt. Alle klinischen Messungen wurden nach Entfernung der Supra- struktur vorgenommen. Intraorale standardisierte Röntgenaufnahmen der untersuchten Stellen wurden bei BaselineundnachsechsMonatenmit zu Standardisierungszwecken ver- wendeten Filmhaltern angefertigt. Die Röntgenbilder wurden von zwei der Untersuchungsärzte nach vor- heriger Kalibrierung analysiert. Hygienephase (nicht chirurgische Phase) Vor den Behandlungen wurden die Suprastrukturen abgenommen und die Baseline-Messungen durch- geführt. Das Ziel der initialen Phase wardiegrößtmöglicheReduktionvon entzündetem Gewebe. Der Patient kam weiter zur Unterstützungs- phase,wennAnzeichen einerVerbes- serung und Reduktion der Entzün- dung festgestellt wurden. Bei persis- tierender Blutung und Eiterbildung wurde ein chirurgischer Eingriff ge- plant. Für diese chirurgische Phase wurden 51 der 68 Patienten mit ins- gesamt 100 Implantaten nach dem Zufallsprinzip zugeteilt. Chirurgische Phase Wenn sich nach der nicht chirur- gischen Phase keine deutliche Ver- besserung zeigte (in Woche zwei), wurde eine chirurgische Intervention geplant (chirurgische Phase). Eine chirurgische Intervention war in Fäl- len indiziert, in denen sich die Bedin- gungen um das Implantat nach der initialenPhasenichtverbesserthatten, die Plaquekontrolle jedoch ausrei- chendwarunddaskontaminierteIm- plantat erhalten werden musste. Die Suprakonstruktionen der Implantate wurden entfernt,um einen guten Zu- gang zu schaffen und so viel Weich- gewebe wie möglich für die Deckung des Bereichs nach der Operation zu erhalten. Die Patienten wurden nach dem Zufallsprinzip einer der beiden Behandlungsgruppenzugewiesen. Konventionelle mechanische Therapie (Gruppe I) Die Behandlung erfolgte routi- nemäßig unter Lokalanästhesie. Die erste Inzision war eine zur Knochen- kante gerichtete interne Gingi- vektomie, die das periimplantäre Gewebe vom Schleimhautlappen trennt. Der Lappen wurde dann bis auf Höhe des Knochenkamms ab- geklappt, um Zugang zur gesamten Implantatoberfläche zu erhalten. Das Granulationsgewebe um das Implantat wurde mit scharfen Kü- retten sorgfältig entfernt und die Implantatoberfläche auf Zahnstein- und Konkrementablagerungen ins- piziert. Die Implantatoberfläche wurde dann mit einem niedrig eingestellten Ultraschallgerät sorgfältig gereinigt (PI-Spitze, Piezon® Ultraschallgerät, EMS). Die PI-Spitze wurde einge- brachtundetwa60Sekundenumdas Implantat herum angewandt. Dabei wurde vorsichtig versucht, den ge- samten Umfang des Implantats ab- zudecken. Ein chemisches Debride- ment mit Tetrazyklinlösung erfolgte nach der Ultraschallreinigung. Eine Knochenaugmentation wurde bei Bedarf vorgenommen (21 Patienten; Bio-Oss, Geistlich Pharma; Dem- bone). Zu allen Studienzeitpunk- ten erhielten alle Patienten indi- vidualisierte Mundhygieneinstruk- tionen. Laserunterstützte chirurgische Behandlung (Gruppe II) Nach lokaler Anästhesie wurden Gingivektomie und Trennung des pe- riimplantären Gewebes von der Mu- kosadurchgeführt.DerLappenwurde bis auf Höhe des Knochenkamms abgeklappt,um Zugang zur gesamten Implantatoberfläche zu erhalten. Das Granulationsgewebe um das Implan- tat wurde mit einem Er:YAG-Laser LiteTouch entfernt (Abb. 4). Die ver- wendete Spitze war 1.300 µm, Nicht- Kontakt-Modus (Abstand zwischen SpitzenendeundZielgewebe=1,5mm). Wenn Zahnsteinablagerungen anzu- treffen waren, wurde die Implantat- oberfläche ebenfalls mit dem Laser sorgfältig gereinigt. Die Dekonta- mination mit einem Nicht-Kontakt, defokussierten Er:YAG-Laser erfolgte mittels systematischem Bewegen der Laserspitze entlang der Oberfläche. Die Region wurde mit steriler Koch- salzlosung gespült. Eine Knochen- augmentation wurde bei Bedarf vorgenommen(19Patienten;Bio-Oss und Dembone mit oder ohne resor- bierbare Membran).Die während der Behandlung verwendeten Spitzen undEinstellungenzeigtTabelleI. Postoperative Anweisungen Den Patienten wurde Clindamy- cin 150 mg x 50 Tabletten zur In- fektionsprophylaxeverordnet.Sieer- hielten außerdem Ibuprofen 800 mg x 15 Tabletten gegen Schmerzen. Die Patienten wurden angewiesen, ab dem nächsten Tag zwei Wochen lang drei Mal täglich mit Chlorhexi- din 0,2 Prozent zu spülen und eine gute Mundhygiene zu betreiben. Unterstützungsphase Ziel der Unterstützungsphase ist die langfristige Erhaltung der Be- handlungsergebnisse. Regelmäßige Untersuchungen der Weichgewebe, Plaquekontrolle, Röntgenaufnah- men und kleinere lokale Behand- lungsmaßnahmen werden auf der Basis des Recallintervalls durchge- führt.BeieinemRezidivmiterneuter kleinerer Entzündung um ein Im- plantat wird die antibakterielle Paro- dontalbehandlung wiederholt. Statistische Methoden FürdiestatistischeAnalysewurde ein Statistik-Softwarepaket (SPSS) verwendet. Statistisch signifikante Unterschiede wurden durch einen p-Wert <0,05 definiert. Die PPD- Veränderung wurde als Messung des primären Endpunkts definiert. Der Messwert für den sekundären End- punkt war die Veränderung der Kno- chenhöhe. Die Daten wurden außer- dem mit unabhängigen t-Tests für kontinuierliche Variablen mit einer normalenVerteilung (gleicheVarianz nicht angenommen; PPD, Knochen- höhenveränderungen) und mittels Mann-Whitney-U-Tests für nichtpa- rametrischeDaten(BOP,Suppuration) unddurchx2-Analyseausgewertet. Ergebnisse BeiBaselinefandsicheinBlutungs- punkt an 4,2 Prozent aller Implantat- oberflächen, eine Blutungslinie an 47,6 Prozent und ein Blutstropfen an 56,9 Prozent der Stellen. Die statisti- sche Analyse konnte bei Baseline keine Unterschiede beim BOP zwischen ver- schiedenen Implantatoberflächen zei- gen (p = 0,85). Nach sechs Monaten fand sich kein Nachweis für eine Blu- tung bei 81 Prozent der behandelten Implantate in der Lasergruppe und bei 59ProzentderImplantatemitkonven- tioneller Therapie. Die Verringerung beim BOP war in beiden Studien- gruppen signifikant (p < 0,001). Die statistische Analyse zeigt Unterschiede beidenVeränderungendesBOP-Werts nach Studieninterventionsgruppen (p <0,001).DieReduktionendermittleren Sondierungstiefe (PPD) in der KMT- undLAS-Gruppebetrugen0,8mm(SD 0,5)bzw.1,7mm(SD±1,3)(TabelleII), bei mittleren Veränderungen der Knochenhöhe (Verlust) von –0,5mm (SD±0,6)bzw.–0,1mm(SD±0,2)(S). Die proportionalen Veränderun- gen der Knochenhöhen zwischen Baseline und Monat sechs, beurteilt an Röntgenbildern und definiert auf Implantatniveau,zeigtTabelleIII.Ein positivesBehandlungsergebnis,PPD- Reduktion 0,4mm und Zugewinn oder kein Verlust von Knochen, fand sichbei59und81ProzentinderKMT- bzw. LAS-Gruppe (S). Alle Patienten schlossen die Studie ab, und es ging keinImplantatverloren. Diskussion In der modernen oralen Implan- tologie haben Laser ein beträchtliches Spektrum klinischer Anwendungen. Die Literaturdaten zeigten, dass verschiedene Laserwellenlängen bei periimplantären Geweben verwendet werden:Behandlungvonperiimplan- tärer Mukositis, Behandlung von in- fraossären Defekten, Entfernung von periimplantärem hyperplastischen Weichgewebe, Präparation von Kno- chendefekten für GBR.3,4,22,28,29 Im Gegensatz zu mechanischen Dekon- taminationsverfahren, die sich nicht vollständig an die Unregelmäßig- keiten der Oberfläche eines Implan- tats anpassen können, können Laser die gesamte Oberfläche bestrahlen und dabei Regionen erreichen, die zu klein füreinemechanischeInstrumen- tierung sind. Kürzlich durchgeführte In-vivo-StudienhabendasErgebnisder Periimplantitistherapie mit Er:YAG- User Report PERIOTRIBUNE Austrian Edition · Nr. 12/2012 · 5. Dezember 201220 ➟ Verfahren Hartgewebe [HG] Kontakt/ Laserenergie Impulsfrequenz Spitzendurchmesser Wasserspray- Weichgewebe [WG] Kein Kontakt [mJ] [Hz] x Länge [mm] Level Entlastungsinzision WG Kontakt 200 35 0,4 x 17 5–6 des Lappens Abtragung WG Kein Kontakt 400 17 1,3 x 14 6 Granulationsgewebe Knochenremodellierung HG Kein Kontakt 300 25 1,3 x 19 8 Implantat-Dekontamination HG Kein Kontakt 150 45 1,3 x 17 6 Dekortikationen für HG Kein Kontakt 300 25 1,3 x 19 8 GBR-Technik Tabelle I:Während der Laserbehandlung verwendete Spitzen und Einstellungen. 4a Abb. 4: Periapikale Röntgenaufnahme ergab eine Periimplantitis mit Knochenverlust >5 mm (a). Das Abutment wird entfernt und eine chirurgische Behandlung mit Er:YAG-Laser durchgeführt. Nach der Lasertherapie werden ein Knochentransplantat und eine Biomembran verwendet (b).PeriapikalesRöntgenbildzeigteKnochenregeneration6Monatespäter(c). 4b 4c