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Dental Tribune Austrian Edition

Verbesserung der Plaquekontrolle durch denPatienten.LetztendlichistdasHaupt- ziel die Vermeidung weiteren Knochen- abbausundderImplantaterhalt. Therapiemöglichkeiten Die Therapiekonzepte zur Behand- lungderperiimplantärenGewebesindin AnalogiezurParodontitistherapieentwi- ckelt worden. Im Vergleich zur Behand- lungderWurzeloberflächekommtjedoch bei der Biofilmentfernung am Implantat dieraueOberflächederImplantatgewin- deerschwerendhinzu.DaPeriimplantitis wenigerimmunologischreguliertist,ver- läuft sie sehr progressiv und muss daher möglichstfrühzeitigerkanntundbehan- delt werden (Berglundh et al.2004).Da- her sollten Patienten nach Implantation in ein engmaschiges Recallprogramm eingebunden werden, innerhalb dessen ein abhängig vom Schweregrad der Ent- zündung der periimplantären Gewebe modular aufbauendes Therapieschema angewandt wird (Eickholz et al. 2012). Dieses dient als Entscheidungsorientie- rungundrichtetsichnachdenklinischen Befundparametern (Tab. II). Bei Son- dierungstiefen bis 5 mm und positivem Blutungsbefund erfolgt die Entfernung der subgingivalen Plaque, die Anwen- dungvonAntiseptikaundeineMundhy- gieneinstruktionmit Remotivation.Eine günstige Prognose ergibt sich bei einem Knochenabbau unter 2 mm.Gleichwohl wirdeinnichtchirurgischer Therapiever- such unternommen, allerdings kann sekundär ein chirurgischer Eingriff im Anschlussnotwendigsein. Für die nichtchirurgische Therapie stehen mechanische, elektrophysikali- sche und chemische Methoden zur Ver- fügung.FürdiemechanischeBiofilment- fernungkönnenScalerundKürettenaus KunststoffoderTitanverwendetwerden. Bei sehr festen Belägen sind Titaninstru- mente effizienter, hier bestehen jedoch Bedenken,dass sie die Implantatoberflä- chezerkratzenkönnten.Instrumenteaus Kunststoff schonen diese zwar, jedoch können durch den Abrieb auf der rauen Oberfläche entstehende Debris in der Tasche verbleiben.Eine vollständige Rei- nigung der texturierten Implantatober- fläche ist mit Handinstrumenten allein aufgrundderenMorphologienichtmög- lich, da diese die feinen Zwischenräume nichterreichen. Durch modifizierte Ultraschallsys- teme mit optimierten Ansätzen wurde versucht, dem gerecht zu werden. Be- kannte Systeme wie das Vector-System (DÜRR DENTAL,Bietigheim-Bissingen) oder der Piezon Master (EMS, Nyon, Schweiz) weisen spezielle Arbeitsenden mit karbonfaserverstärkten Kunststoff- einsätzen zur Schonung der Implantat- oberfläche auf. Tatsächlich kann der Biofilm von der rauen Implantatoberflä- che besser entfernt werden und ähnliche Attachmentgewinne wie mit der manu- ellen Kürettage erzielt werden (Sculean et al. 2004). Allen Systemen gemein ist derNachteilderAerosolbildung,dieeine konsequenteAbsaugtechnikerfordert. Verwendung von Pulverstrahlgeräten NocheffizienterundfürdenPatien- ten wesentlich angenehmer ist die Ver- wendung von Pulverstrahlgeräten. Diese könnendankmodernerniedrigabrasiver Pulverpartikel (EMS Perio-Flow, EMS, Nyon, Schweiz, oder Clinpro Prophy Powder, 3M Espe, Seefeld) die eine sehr geringe Partikelgröße von 25 µm auf- weisen,neuerdingsauchbedenkenlossub- gingivalangewendetwerden.FürTaschen ab 4 mm gibt es hier spezielle schmälere Aufsätze, die den Strahl horizontal um- lenken und aufgrund ihrer Flexibilität sehrpraktikabelsind.BeiderUmlenkung des Strahls in einemWinkel von 120° er- folgt gleichzeitig eine Druckabsenkung, wasdieEmphysemgefahrsehrstarkredu- ziert. Von möglicherweise in der Tasche verbleibenden Pulverpartikeln geht kein Infektionspotenzial aus, da es sich bei dem Pulver um wasserlösliches Glycin, eineessenzielleAminosäure,handelt. Laserbehandlung Für die bevorzugteAnwendung von LaserngibtesbiszumheutigenZeitpunkt wenig Argumente, da diese bei höheren Kosten keine therapeutische Überlegen- heit bieten. In einer aktuellen Untersu- chung konnte gegenüber der Verwen- dungvonPlastikkürettenundReinigung mitWattepellets und steriler Kochsalzlö- sungbeichirurgischemZuganghinsicht- lich BOP- und CAL-Werten nach zwei Jahren keine Überlegenheit festgestellt werden (Schwarz et al. 2012). Auch bei nichtchirurgischem Zugang konnte kein Vorteil in der Heilung durch Dekonta- mination mit Laser festgestellt werden (Meyle 2012). Sollte man sich doch für die Anwendung von Laser entscheiden, istderEr:YAG-LaserdemCO2-Laservor- zuziehen,daermiteinergeringerenTem- peraturerhöhungeinhergeht. Ergänzend zu mechanischen und physikalischen Therapievarianten kann eine chemische Behandlung mit Anti- septika erfolgen. Es besteht u.a. die Wahl zwischen Chlorhexidinglukonat, Was- serstoffperoxid,Zitronensäure,Natrium- hypochlorit, Triclosan und Listerine. In einer Untersuchung von Gosau wurde gezeigt, dass alle diese Antiseptika die Keimbelastung reduzieren (Gosau et al. 2010). Eine Kombination mit mechani- scher Reinigung ist dabei zwingend, da die Antiseptika den Biofilm nicht voll- ständigdurchdringenkönnen. In tiefen Läsionen kann die lokale ApplikationvonAntibiotikaeffektivsein (van Winkelhoff 2012). Dazu bietet sich beispielsweise ein Doxycyclingel (z.B. Ligosan,HeraeusKulzerGmbH,Hanau) an.LokalenAntibiotikaistgegenüberder systemischen Verabreichung zur Reduk- tiondesRisikosderResistenzbildungund möglicher Nebenwirkungen der Vorzug zu geben. Dieses sollte auch immer in Kombination mit mechanischem De- bridementundchemischerDesinfektion geschehen.Insgesamtmussjedochgesagt werden,dassesfürdieAnwendungloka- ler oder systemischer Antibiotika derzeit keine wissenschaftlichen Daten gibt, um sichereEmpfehlungenzugeben. ChirurgischeTherapiemöglichkeiten Durch den chirurgischen Zugang wird dem Problem der schlechten Sicht und Erreichbarkeit im Bereich der Im- plantatwindungen Rechnung getragen. BevoreinEingriffmitchirurgischemZu- ganggeplantwird,sollteanalogzurParo- dontitistherapie immer erst der Versuch mit den beschriebenen nichtchirurgi- schen Therapieverfahren gemacht wer- den. Im Rahmen der Reevaluation kann bei persistierenden Sondierungstiefen über 4 mm, anhaltendem Bleeding on Probing oder anhaltender Suppuration bei einem fortgeschrittenen marginalen Knochenabbau von über 2 mm die Indi- kationzueinerregenerativenoderresek- tiven chirurgischen Behandlung gestellt werden.Beimoderaterbisfortgeschritte- ner Periimplantitis ist ein antiinfektiöses OP-Protokoll mit Open Flap Debride- mentundDekontaminationderImplan- tatoberfläche unter adjunktiver Antibio- tikagabe erfolgreich (Heitz-Mayfield 2012). Nach aktueller Datenlage scheint im Einzelnen folgendes Vorgehen von Vorteilzusein(Mombelli2012): Nach Schaffung des chirurgischen Zugangs mit einem Mukoperiostlappen erfolgt eine gewissenhafte Reinigung der Oberflächen.DiegrobemechanischeEnt- fernung des periimplantären entzündli- chenGranulationsgewebeskannmiteiner Titanbürste(Abb.7),KürettenoderUltra- schallscaler erfolgen. Daraufhin kann die Implantatoberfläche durch Abwischen mit in steriler Kochsalzlösung oder Anti- septika getränkten Wattepellets, mittels Pulverstrahlgerät (Abb. 8), Laser oder photodynamischer Therapie dekontami- niertwerden.DiegereinigtenDefektekön- nenmitKnochenersatzmaterial(Abb.10) gefülltwerden,wasfüreineStabilisierung des Defekts sorgt und auch ästhetische Vorteile bietet.Das eingebrachte Material sollte mit einer resorbierbaren Membran abgedecktwerden(Abb.11).Derregenera- tiveWegistvorallembei4-oder3-wandi- genDefektenErfolgversprechend.1-oder 2-wandige Defekte sollten eher resektiv angegangenwerden.Miteinemapikalver- schobenen Lappen kann der nicht mehr osseointegrierte Implantatteil der Mund- hygiene zugänglich gemacht werden. Unterstützend kann eine Kombination aus Amoxicillin und Metronidazol zur systemischenVerabreichungverschrieben und dem Patienten die Anwendung von CHX-Spülungempfohlenwerden. Einer Untersuchung von Claffey zufolge ist davon auszugehen, dass mit einem Zugangslappen und systemischer Antibiotikagabe etwa 60 Prozent der Läsionen zum Stillstand gebracht wer- den (Claffey et al. 2008). Eine komplette Defektauffüllung nach gesteuerter Kno- chenregeneration kann jedoch nur in etwa 10 Prozent der Fälle erwartet wer- den(Sahrmannetal.2011). Periimplantitis-Prävention und unterstützende Nachsorge Da periimplantäre Läsionen im VergleichzuparodontalenLäsioneneine höhereProgressivitätaufweisen,sindeine frühe Diagnose und Therapie entschei- dend.ZurPräventionderPeriimplantitis sollte der Patient in ein regelmäßiges Monitoring integriert werden, um mög- lichst früh Entzündungen der periim- plantären Gewebe zu erfassen. Dies ist bei Patienten mit bereits behandelter Parodontitis besonders wichtig, da hier das Risiko für das Entwickeln einer Periimplantitis vergleichsweise höher ist (Pjeturssonetal.2012) Bereits vor Implantation sollte ge- währleistet sein,dass der Patient zu einer guten Mundhygiene in der Lage ist und eine gegebenenfalls notwendige Paro- dontalbehandlung abgeschlossen ist. Risikofaktoren wie z.B. Tabakkonsum sollten minimiert werden und die pro- thetischen Rekonstruktionen müssen die Infektionsprophylaxe durch gute Zugänglichkeitermöglichen. Standortbestimmung Nachdem die Forschung im Bereich der Implantologie in den letzten Jahr- zehntenaufdasGebietderOsseointegra- tion fokussierte,muss jetzt dem entstan- denenForschungsbedarfzurErarbeitung eines evidenzbasierten Behandlungs- protokollsnachgegangenwerden.Esgibt wenige Ergebnisse aus langfristigen Un- tersuchungen und wenige randomisierte klinische Studien mit Follow-ups über einem Jahr. Bis heute gibt es keine aus- reichende Evidenz, welche Form der Periimplantitistherapie die effektivste ist (Esposito et al. 2012), was jedoch nicht bedeutet,dassdiezurAuswahlstehenden Methoden ineffektiv sind. Bei Patienten mit bis zu 4 mm Knochenabbau ist die Therapie in vielen Fällen effektiv. Ab 5mmKnochenabbaukannjedochhäufig einePersistenzderEntzündungbeobach- tetwerden(Serino&Turri2011). Zusammenfassend lässt sich sagen, dass es bis heute noch keinen Goldstan- dardgibt.JederBehandlerkannseineige- nes Behandlungsprotokoll nach aktuel- lem Stand der Wissenschaft mit den zur Verfügung stehenden Hilfsmitteln wäh- len. Als empfehlenswerte Kombination, die auch in unserer Praxis Anwendung findet,istdieVerwendungvonmodernen Pulverstrahlgeräten,Chlorhexidingluko- natalsAntiseptikumundDoxy- cyclingel als lokales Antibioti- kumzunennen. PT State of the Art PERIOTRIBUNE Austrian Edition · Nr. 12/2012 · 5. Dezember 201218 KilianDavidHansen k.hansen@huerzelerzuhr.com Dr.DanielBäumer d.baeumer@huerzelerzuhr.com Prof.Dr.MarkusHürzeler praxis@huerzelerzuhr.com Kontakt ÁFortsetzung von Seite 17 11 Abb.3:EMSAir-FlowMastermitPerio-FlowGlycin-Pulver.–Abb.4:Chlorhexidinzuranti- septischen Spülung. – Abb. 5: Doxycyclin als lokales Antibiotikum. – Abb. 6: Aufklappung mittelsAccess-Flap,gute Sicht auf die zu reinigenden Implantate.– Abb.7: Die grobe mecha- nische Entfernung des periimplantären entzündlichen Granulationsgewebes kann mit einer Titanbürste erfolgen.– Abb.8: Dekontamination mittelsWasser-Pulverstrahlgerät.– Abb.9: Gereinigte Implantatoberfläche nach Reinigung mit Titanbürste und Perio-Flow. – Abb. 10: AuffüllendesDefektesmitKnochenersatzmaterial(Bio-Oss,Geistlich,Wolhusen,Schweiz).– Abb.11:AbdeckendesKnochenersatzmaterialsmiteinerresorbierbarenMembran(Bio-Gide, Geistlich,Wolhusen,Schweiz).–Abb.12:Nahtverschluss des Operationssitus.12 9 10 86 7 53 4 Tabelle II