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14 Speciale Hygiene Tribune Italian Edition - Dicembre 2012 Quando una pulizia dei denti può veramente definirsi efficace Dr. Fridus van der Weijden, Dagmar Else Slot, Olanda < pagina 13 Pertanto, per un controllo effica- ce, la placca deve essere rimossa di frequente attraverso metodi attivi. Ricerche approfondite dimostrano che una rimozione efficace deriva da elevati standard di igiene orale2 . Esistono inoltre evidenze secondo cui la pulizia dei denti riesce a tene- re sotto controllo la placca, purché sia sufficientemente approfondita ed effettuata a intervalli appropria- ti. I fattori retrostanti che incidono sull’efficacia del lavaggio dentale includono la conformazione dello spazzolino, la sua azione, la facilità dell’uso e la capacità del paziente di attenersi alle indicazioni. Revisioni sistematiche Un’Odontoiatria “evidence based”, basata cioè su dimostrazioni clinico scientifiche, è un approccio alla sa- lute della bocca che presuppone una razionale integrazione tra dimostra- zioni (evidence) clinicamente signi- ficative, competenze del professio- nista, esigenze di cura e preferenze del singolo paziente e le attrezzature a disposizione. Allo stato attuale, si ritiene che un controllo sistematico sia in grado di fornire evidenze, cioè applicabilità, al livello più elevato, quale strumento principale per una Odontoiatria riproducibile e siste- matica, essenziale per prendere deci- sioni che siano basate sulle evidenze. I controlli sistematici differiscono da quelli tradizionali, poiché di solito si limitano a un solo quesito preciso, mirato, che sta alla base della scelta e della valutazione delle indagini ad hoc da compiere. Un controllo fatto in modo sistematico ha il duplice pregio di fornire una panoramica completa e contemporanea, e al tem- po stesso, di assicurare l’imparzialità dei risultati. Questo tipo di analisi è oggettivo nella valutazione della qualità degli studi e trasparente nel giudizio sulla loro eterogeneità, per- mettendo ai lettori di valutare la metodologia e la qualità dell’analisi stessa. Facendo una meta-analisi di studi clinici sufficientemente simili (aggiungendo quindi alla revisione sistematica anche un’analisi stati- stica dei dati), si può fare una stima complessiva della media dei casi, identificare i limiti dei risultati e amplificarne il peso e la credibilità. Il Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions3 dice che tali controlli sono necessari per fare in modo che le decisioni, da cui dipen- de la salute di un individuo, si basino su evidenze scientifiche informate, attuali e qualitativamente valide. L’American Dental Association ha lanciato il sito Center for Evidence- Based Dentistry, che contiene attual- mente oltre 1.600 analisi sistemati- che di rilevanza clinica. La regola PICO(S) Il protocollo relativo a un controllo sistematico prende le mosse da un quesito attentamente formulato se- condo le regole PICO(S) (dall’inglese Patient Intervention Comparison Outcome, ossia paziente, intervento, confronto, risultato) che definiscono le misure dei risultati e il protocollo studio. Per l’interpretazione dei ri- sultati dell’analisi è decisivo il modo in cui il quesito viene formulato. Dopo la redazione del protocollo di ricerca, si fa uno studio comparato della letteratura per trovare analogie significative cercando di ridurre al minimo il rischio di lasciarsi sfug- gire qualche indagine ad hoc. Per le conclusioni da trarre sono impor- tanti i parametri utilizzati nella va- lutazione dei risultati. Un esempio dei parametri utilizzati: la riduzione della placca e le gengiviti legate all’u- so di diversi tipi di spazzolino. Lavarsi i denti L’uso di dispositivi meccanici per l’ordinaria pulizia dei denti risale ai tempi degli antichi Egizi, che costru- ivano i loro spazzolini masticando un’estremità di un ramoscello per sfilacciarlo. Oggi ci sono letteralmen- te centinaia di spazzolini manuali, tra cui modelli di setole progettati per migliorare la rimozione della placca nelle zone difficili da rag- giungere, particolarmente nelle aree prossimali. È molto cresciuta l’atten- zione su nuovi modelli ergonomici, per esempio, del manico adatto alle dimensioni della mano dell’utente. Tuttavia, anche gli adulti, nonostan- te tutti i loro sforzi, sembra che non riescano a rimuovere la placca come ci si potrebbe aspettare. Valutazione approfondita dell’efficacia degli spazzolini manuali Gli studi approfonditi relativi al la- vaggio dei denti, utilizzati per valu- tare le prestazioni degli spazzolini, definiscono quale capacità possieda- no questi strumenti nel rimuovere la placca e facilitare il controllo di variabili che possono ingenerare confusione come la capacità del pa- ziente di attenersi alle indicazioni. Un controllo sistematico, compiuto di recente, ha valutato l’efficacia del lavaggio di denti manuale rispetto al design dello spazzolino e della dura- ta dello spazzolamento4 . Per questa analisi, la ricerca bibliografica ha rac- colto ben 2.079 titoli e abstract, tra i quali 59 studi approfonditi con 212 esercizi di spazzolamento collaterali agli esperimenti e 10.806 parteci- panti, ha soddisfatto i criteri di am- missibilità per essere inclusi nell’a- nalisi. I dati relativi alla presenza di placca prima e dopo lo spazzolamen- to, reperiti nelle varie ricerche, sono stati usati per calcolare una riduzio- ne media pesata della placca del 42%. Il gran numero di partecipanti e l’e- terogeneità delle varie ricerche dan- no un particolare valore ai risultati, dal momento che riflettono ciò che si può facilmente prevedere anche nella routine dell’igiene orale. Nelle ricerche con dati valutati secondo l’indice di placca Quigley–Hein5 , la riduzione media ponderata nel pun- teggio di placca è stata del 30% (95% CI: 27 a 33%), mentre in quelle che utilizzano l’indice di placca Navy è stata osservata una riduzione media ponderata del 53% (95% CI: 50 al 56%). Le analisi dei diversi ciuffi di setole, indicano una variazione nella capa- cità di rimuovere la placca dal 24 al 61%. Spazzolini realizzati con setole angolate danno origine alla più alta riduzione media ponderata comples- siva nel punteggio di placca. L’analisi dettagliata dell’influenza della dura- ta di spazzolamento, ha rivelato una riduzione media ponderata comples- siva nel punteggio di placca del 27% dopo un minuto di spazzolamento, e del 41% dopo due. Pertanto, si è concluso che l’efficacia della rimozione di placca corrispon- de ad una riduzione media ponde- rata complessiva variabilità del 42% ed una variabile dal 30 al 53% in base all’indice di placca utilizzato. I risul- tati indicano che la conformazione dei gruppi di setola (flat-trim, mul- tilivello, angolato) e la durata dello spazzolamento sono variabili che incidono molto sull’efficacia. Qua- lunque sia l’indice utilizzato, sembra che vi sia spazio per un migliora- mento per quanto riguarda l’effica- cia degli spazzolini manuali. Spazzolini elettrici Il primo spazzolino elettrico di suc- cesso (il Broxodent) venne ideato in Svizzera nel 1954 dal dr. Philippe- Guy Woog. La prima generazione aveva una testina come quella dello spazzolino manuale, progettata per avere un’azione combinata orizzon- tale e verticale. A partire dagli anni Ottanta sono stati compiuti enormi progressi e sono stati sviluppati vari spazzolini elettrici per migliorare la rimozione efficace della placca. Gli spazzolini elettrici attualmente di- sponibili variano nella loro azione: roto-oscillante con testa rotonda e con movimento avanti e indietro, alternanza di giri in senso orario e antiorario. Oppure, spazzolini che con un azione circolare ruotano in una sola direzione, spazzolini che con gruppi di setole rotanti avanti e indietro indipendentemente gli uni dagli altri; e altri ancora che si muo- vono da lato a lato (inclusi gli spazzo- lini sonici). Sull’efficacia e sicurezza degli spazzolini elettrici si sono con- dotti, in diverse epoche, vari studi e le evidenze raccolte sono state rias- sunte in revisioni sistematiche.. Spazzolini elettrici “contro” spazzolini manuali Una prima valutazione sistematica eseguita in collaborazione con il Co- chrane Oral Health Group ha messo a confronto gli spazzolini elettrici con quelli manuali di uso quotidia- no, soprattutto in merito alla rimo- zione della placca e alla salute delle gengive6 . Sono state esplorate cin- que banche dati per reperire studi randomizzati e controllati che han- no paragonato spazzolini elettrici e manuali (fino alla metà del 2002), in cui i partecipanti erano persone comuni con generiche abilità ma- nuali, che si sono lavati i denti senza un supervisione per almeno quattro settimane. La ricerca è stata aggior- nata da Robinson et al. (2005), ma l’aggiornamento più recente è stato pubblicato da Yacoob et al. (2011)7,8 . In totale, sono state incluse nella ricer- ca 50 trial che hanno coinvolto 4.326 partecipanti, con nessuna parzialità che condizionasse la pubblicazione indipendente. L’uso di spazzolini elettrici oscillanti- rotanti ha portato ad una maggiore riduzione di placca e di gengivite rispetto a quelli manuali, con diffe- renze medie standard (SMD) nella riduzione dello 0,53 (95% CI:-0,74 a -0,31) e 0,49 (95% CI:-0,73 a -0,26), rispettivamente, a breve termine (da uno a tre mesi). Una riduzione significativamente maggiore di plac- ca e gengivite è stata riscontrata an- che nel lungo termine (cioè oltre tre mesi) con circa il 27% in meno di siti sanguinanti al sondaggio. La conclusione di questa ultima ri- cerca è stata che solo per spazzolini da denti del tipo oscillanti-rotanti c’è la concreta dimostrazione della loro superiorità clinica rispetto a quelli manuali, e una maggior capacità di ridurre placca e gengiviti. Risultato che conferma gli esiti e le conclusio- ni delle ricerche precedenti in cui gli spazzolini elettrici e quelli manuali sono stati messi a confronto. Confronto tra diversi spazzolini elettrici La più recente ricerca Cochrane ha messo a confronto l’efficacia di spaz- zolini elettrici dalle varie prestazioni e il loro effetto sulla salute orale9 . > pagina 15 Foto per gentile concessione di Procter & Gamble.