Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download

Dental Tribune Slovenian Edition

24 CAD/CAM bodo. Ali bo odločitev za metodo z nižjo sevalno dozo zagotovila dovolj informacij za postavitev pravilne diagnoze za načrtovanje endodontskega zdravljena ali im- plantacije? Izbrati moramo torej najnižjo možno sevalno dozo, pri kateri je še mogoče doseči zasta- vljeni terapevtski ali diagnostični cilj (tabela 1). Primerjave ni lahko narediti, saj Tabela 1: Primerjava sevalnih doz pri različnih postopkih slikanja Digitalno panoramsko: Panoramsko (film): Konusni snop: Medicinski CT: Celodnevna doza sevanja na Zemlji: Sevanje med letalskim poletom: ~ 5 – 15 µSv ~ 10 – 26 µSv ~ 29 – 450 µSv 1200 – 3000 µSv 8 µSv 6 µSv/uro ni splošno uporabljenih standar- dov za različne merilne metode, po drugi strani pa večina proi- zvajalcev ne priskrbi konsisten- tnih informacij o okoliščinah merjenja. Iz tega razloga nisem naredil primerjave posameznih vrst slikanja. Prizadevanja za zmanjšanje se- valne doze pri DVT slikanju: • vse bolj kakovostni detektorji – večja senzibilnost in ločljivost (videz ravnih plošč); • krajši čas skeniranja (manjša verjetnost premikanja, kar iz- loči šum); • razvoj rekonstrukcijskih algo- ritmov, ki prispevajo z manj- šemu obsegu ročnega dela, in razvoj računalnikov, ki opra- vljajo preračunavanje. Kadar pride do endodontskega posega, implantacije ali manjše- ga dentalnega kirurškega posega in v vseh primerih, ko je zaradi terapevtskih razlogov pomem- ben položaj predmeta v prosto- ru, CBCT slike zagotavljajo in- formacije, kakršnih zagotovo ni možno dobiti z 2D slikami (tabe- la 2). Tabela 2: Indikacije CBCT slik predela glave in vratu, ne da bi šli v podrobnosti Kirurgija glave in vratu: zlomi, ciste, tumorji, granulom z velikimi celicami, osteomielitis Prizadeti, ohranjeni zobje, modrostni zobje Nosni sinusi Temporomandibularni sklep Disgnatija in ortodontska kirurgija Implantacija zobnih vsadkov, augmentacija Parodontalne in periapikalne lezije Endodontika Tridimenzionalne slike omogo- čajo nove funkcije, poleg dia- gnosticiranja tudi načrtovanje in vodenje zdravljenja. Rekon- strukcijska programska oprema, ki ustvarja tridimenzionalne vir- tualne slike, ima torej tri glavne funkcije: slikanje, načrtovanje in navigacijo. Zahvaljujoč slednji lahko naprava varno vodi opera- terjevo orodje na ciljno mesto z natančnostjo desetinke milime- tra, tako kot merek ali GPS, ki načrtuje smer vožnje in nas pri- pelje na pravi naslov. Merek, pripravljen na osnovi 3D slike, je t. i. kirurško (vrtalno) vodilo (tabela 3). Njegova upo- raba zmanjša možnost napake, s pomočjo vodila je vsadek vsta- vljen na predvideno mesto v ko- sti z natančnostjo desetinke mili- metra. To je posebej pomembno, kadar pacient na mestu, predvi- denem za implantacijo vsadka, Tabela 3: SICAT.com izdeluje vrtalna vodila za naslednje implantacijske sisteme. Astra Tech Dental BIOMET 3iTM CAMLOG® Biotechnologies Dentaurum MEISINGER MIS® Implant Technologies Nobel BiocareTM SIC® Invent Straumann® Zimmer Dental FacilitateTM Surgical kit Navigator® System CAMLOG® Guide System tioLogic© pOsition 3D-Navigation-Control MGUIDE Surgical Kit Nobel GuideTM Surgical Kit Guided Surgery Zimmer Instrument Kit System Tabela 4: CAD/CAM sistem Sirona inLab lahko izdela individualne mostičke za naslednje tipe vsadkov. Zimmer Taperd Screw BIOMET 3iTM Friadent Frialit Astra Tech Dental - OsseoSpeed Straumann® - Tissue Level Nobel BiocareTM - Replace Nobel BiocareTM - Branemark nima idealne količine kosti in je za idealno vstavitev vsadka potrebno v največji možni meri izkoristiti prostor, ki je na vo- ljo, ali pa takrat, ko so zraven predvidenega mesta za vsadek pomembni anatomski deli, ki se jim je priporočljivo izogniti. Prav tako je pomembno, da se lahko kasneje na vsadek namesti restavracija, zato je relevantno, kako je vsadek obrnjen in kako globoko je vstavljen; funkcijsko mora biti povezan z restavracijo. S 3D načrtovanjem in kirurškim vodilom lahko vsadek optimalno vstavimo. Načrtovalni računal- niški programi nam v glavnem omogočajo ogledovanje tovarni- ških mostičkov, toda nekaj pod- jetij omogoča tudi konstruiranje individualnih mostičkov s CAD/ CAM napravami (tabela 4). Minimalno invazivni poseg Zaradi zelo natančnega opera- tivnega posega ima postopek še dodatne prednosti. Pacienti upra- vičeno želijo čim manj bolečin in neudobja pri tem, življenjsko sicer neusodnem posegu, prav tako si želijo veliko manjše in- vazivnosti postopka. Opaziti je določeno nerazumevanje tega koncepta, saj se poseg brez raz- iskovanja pogosto imenuje mini- malno invaziven samo zato, ker se ne naredi režnja. Hkrati smo usmerjeni k razmišljanju, da je edina prednost navigacijskega vstavljanja vsadkov, da nam ni potrebno rezati, ni šivov, implan- tacija pa se izvaja brez krvavi- tve. Seveda ga lahko uporabimo v določenih primerih, npr. na estetsko manj relevantnih me- stih, kjer predstavlja zares veli- ko prednost tako za pacienta kot operaterja. Oblikovanje režnja postane potrebno bolj v smislu estetike in funkcionalne esteti- ke, ne zaradi nadziranja mesta operacije, vendar pa je brez ki- rurškega vodila večinoma nujno, če ni na voljo velike količine kosti. Poleg tega implantacije vsadka, vstavljenega brez izdela- ve režnja in zato pod napačnim kotom in v napačnem položaju, ki se lahko deloma vraste izven kosti (npr. v sinus, vestibul), ne moremo obravnavati kot mini- malno invazivne, čeprav je opra- vljena brez enega samega reza. Minimalna invazivnost ponavadi pomeni, da so vsadki vstavljeni na najbolj optimalen način, torej z vstavitvijo najmanjše možne količine kovine v kost. Izberemo lahko najmanjši možni vsadek, posvetimo pozornost volumnu kosti (količini in kakovosti) sprejemnega mesta, potencialni obremenitvi, ki jo bo predsta- vljal vsadek (velikost in smer), natančno določimo lokacijo, kot in globino vsadka glede na polo- žaj obstoječih zob ter prihodnjo restavracijo. Nato je potrebno zamenjati kost in poskrbeti za mehko tkivo; v tem primeru je izdelava režnja nujna. Toda ob pomoči kirurškega vodila ni ra- zloga, da bi raziskovali samo z namenom dobrega nadzora me- sta operacije (tabela 5). Tabela 5: Prednosti uporabe kirurškega vodila PREDNOSTI: pomaga preprečevati usodne napake: pomotoma vstavljene vsadke v sinus ali nosno votlino; poseganje v anatomske dele (žile in živce); omogoča najbolj optimalno uporabo dostopnega kostnega volumna – pri izračunih lahko upoštevamo manjšo varnostno cono: k izdelavi vstavka pristopimo tudi v primerih, ko sicer tega ne bi storili oziroma za to ne bi prevzeli tveganja; skrajša čas operacije; delamo lahko z mini režnja, morda brez raziskovanja, v takšnih primerih se večinoma ne pojavijo pooperativne bolečine, obrazni edem ali hematom; s protetičnega zornega kota prihaja do manj zapletov – pov- ezavo med vsadkom in protezo lahko načrtujemo ter se izognemo situaciji, ko kljub integriranemu vsadku ne moremo narediti proteze oziroma lahko dosežemo zgolj kompromisno rešitev, a še to samo z briljantnim obvladanjem tehničnih veščin; na zahtevo je proteza izdelana že na dan posega, tako da jo pacient dobi še isti dan; omogoča vnaprejšnji preračun stroškov: verjetnost za nepričakovano zamenjavo kosti in draženje membrane je majhna; zmanjša tveganje za napako. SLABOSTI: drago, zato se v preprostejših primerih še ni uveljavilo kot rutina; težak dostop do mesta operacije v predelu kočnikov. Navigacijska kirurgija zobnih vsadkov V osnovi lahko računalniško podprto implantacijo doseže- mo na dva načina. Po eni strani s pomočjo t. i. vrtalnega vodila, ki potiska kirurške svedre v do- ločeno smer in globino, s čimer oblikuje mesto za prihodnji vsa- dek. V drugem primeru ni vodila, ampak se od podpori senzorjev, nameščenih na kirurških instru- mentih, in kamere, usmerjene na mesto operacije, v realnem času pojavi virtualni pogled na sveder v obliki prej posnete DVT slike. Tako se lahko z našim aplikator- jem prosto premikamo v prostoru in imamo med operacijami prilo- žnost za korekcije, če so potreb- ne. Ta metoda omogoča boljši dostop do mesta operacije, ki je z vrtalnim vodilom včasih zares težak, npr. v predelu kočnikov. Predoperativni koraki in načrtovanje – načrtovanje v ozadju Najprej načrtujemo protezo. Za ta namen uporabimo CAD/CAM kamero, mapiramo obravnavano območje in potem s programsko opremo CAD/CAM načrtujemo virtualno restavracijo. S konča- nim dizajnom proteze se opremi CBCT slika, posneta s kalibra- cijsko šablono. S posvečanjem pozornosti virtualni restavraciji, kosti, ki je na voljo, in anatom- skim delom načrtujemo mesto za vsadek z izbiranjem idealnega tipa, velikosti in dolžine. Potem pošljemo dizajn v digitalnem pa- ketu skupaj s šablono v center, kjer ga v skladu z našo šablono pretvorijo s pomočjo CAD/CAM sistemov; tam se vstavi poseben obroček, oblikovan za rezila 1b