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Dental Tribune Édition Française

21Endo Tribune Édition Française | Octobre 2012 CAS CLINIQUE d’un joint d’étanchéité coronaire ou radi- culaire faible et d’une prolifération micro- bienne. La présence d’une mauvaise étan- chéité, de bactéries et leur support pour leur croissance sont des conditions idéales pour une inflammation persistante et la maladie. [9] Les bactéries présentes dans l’infection initiale d’un canal radiculaire diffèrent sensiblement des bactéries qui infectent une dent déjà traitée. La flore de prétraite- ment est poly microbienne avec un nom- bre égal de bactéries Gram-négatives et de bactéries Gram-positives. Les bactéries post-opératoire sont principalement Gram-positives [10] et elles sont en mesure de survivre dans des environnements diffi- ciles et être résistantes à de nombreuses méthodes de traitement. Ilyaunnombreélevéd’espècesd’Entéro- coques. [11] Enterococcus faecalis, par exemple, a été montré pour être un isolat commun dans 27 à 77% des maladies post- traitement. [12] Un espace du canal conta- miné peut résulter de nettoyage incom- plet, de fuites au départ ou ultérieures, d’espaces radiculaires persistants après le traitement radiculaire. Une fois présent à l’intérieur des canaux, E. faecalis a une va- riété de caractéristiques qui lui permettent de se soustraire à nos meilleurs efforts pour l’éradiquer du système canalaire, y compris la capacité d’envahir les tubuli dentinaires et d’adhérer au collagène [13] . Il est également résistant à l’application d’- hydroxyde de calcium à l’intérieur du sys- tème canalaire, cette technique de traite- ment est utilisée en inter-rendez-vous pouraideràéliminerlesmicro-organismes etleurssous-produits,telsqueleslipopoly- saccharides , dans l’espace du canal . [14], [15] La résistance d’E. faecalis à l’action de l’- hydroxyde de calcium vient de sa capacité à pomper des ions hydrogène à partir d’une pompe à protons . L’hydrogène se combine avec les ions hydroxyles de l’hydroxyde de calcium et neutralise la valeur de pH éle- vée. [16] E. faecalis est également capable de résis- ter à l’hydroxyde de calcium en faisant par- tied’unbiofilm.Laprotectiondelabactérie au sein d’une matrice de biofilm empêche le contact des bactéries avec les irrigants et lesmédicaments,etpermetlacommunica- tion entre les bactéries pour aider à la capa- citédesurvie [17],[18] LaprésencedeE.faecalis est bien documentée. Toutefois, son rôle dans la maladie après- traitement n’a pas encore été prouvée de manière défini- tive. [19] Ses mécanismes de survie, cepen- dant, font la lumière sur les capacités per- sistantesdecesbactéries,etnostechniques cliniques doivent être axées sur le défi de les éliminer. Des lésions iatrogènes, rencontrées pen- dant la période initiale de traitement ca- nalaire, peuvent être la cause de l’infection bactérienneintra-canalaire.Cesproblèmes incluent la perforation , le nettoyage et miseenformeincomplète ,l’élargissement inadéquat du canal , des canaux oubliés , le déport du canal , la sur-instrumentation, ainsi que l’obstruction du canal par des dé- bris ou la rupture des instruments . Ne pas utiliser ou utiliser un trop petit volume d’une solution d’irrigation appro- priée, tel que l’hypochlorite de sodium, est une erreur iatrogène. À pleine puissance, l’hypochlorite de so- dium à 6% a été démontré être très anti- microbien et capable de dissoudre les tis- sus et perturber le biofilm bactérien. [20], [21] Ces qualités d’un irrigant sont idéales pour le débridement de bactéries résiduelles et des débris tissulaires. L’utilisation d’une digue en caoutchouc pour isoler le champ detraitementestlanormedesoinspourun traitement endodontique. Ne pas utiliser de digue peut être un contributeur fonda- mental à la maladie post- traitement. Le cas suivantillustrelacapacitédesurmonterun traitement préalable pour atteindre la gué- rison incomplète avec succès (fig. 3a - c). Exemple clinique L’échec réparateur est une cause fré- quente de la maladie post- traitement. Ne pasplacerunerestaurationpermanenteen temps opportun peut permettre l’entrée des bactéries dans le système canalaire par une fuite coronale. Les fuites submargina- les sur une dent couronnée peuvent égale- ment permettre l’entrée des bactéries. La carie, dans une dent préalablement traitée, est une autre source de contamina- tion bactérienne. Les dégâts structurels à une dent par traumatisme, fissuration ou rupture peuvent constituer un point d’en- tréepourlacontaminationbactériennedes canaux. Nos patients sont responsables de leur propre santé bucco-dentaire et doi- vent s’engager à des techniques efficaces d’hygiène buccale. Le refus du patient pour effectuer des contrôles d’hygiène bucco- dentaire peut entraîner l’échec des traite- ments, même les mieux exécutés, des ca- naux radiculaires et reconstructifs. Avec les bactéries, les cliniciens doivent faire face à des défis, les techniques de re- traitement doivent être capables d’élimi- ner de manière effective les bactéries et de leurs substrats. L’utilisation d’un micro- scope opératoire et d’instruments dentai- res à ultrasons permet aux cliniciens de dé- couvrir correctement toute l’anatomie du canal existant afin de s’assurer qu’ils sont en mesure de nettoyer complètement le système canalaire. Le cas clinique suivant ( figures 4a et b) illustre l’étendue de l’espace du canal non traité dans le traite- ment de canal initial en n’ouvrant pas le ca- nal mésio-vestibulaire de manière adé- quate et de ne pas localiser et nettoyer le deuxième canal mésio-vestibulaire caché . Les inserts ultrasonores endodontiques sont très efficaces pour éliminer les moi- gnons, les résidus de pâte, des pivots et les cônes d’argent, comme le montre la figure 5. Ces instruments permettent aux clini- ciens de conserver la dentine radiculaire en fournissant une excellente visibilité sous microscope opératoire dentaire, ce qui améliore grandement la capacité de re- traiter les canaux (fig. 6 a-c). Une source de chaleur telle que la pointe du système B (Axis, SybronEndo) est efficace pour l’éli- mination de la gutta-percha et des maté- riaux en résine du tiers coronal. Les limes manuelles et rotatives peuvent retirer les obturations radiculaires et mettre en formelescanauxàdeslongueursdetravail appropriées. Les limes actuelles NiTi rota- tives sont très souples et résistantes à la fracture et nous permettent d’agrandir mécaniquement le tiers apical des canaux radiculaires, en toute sécurité et efficace- ment,sansaltérationdelamorphologiedu canal naturel, ce qui permet l’irrigation ef- ficace pour atteindre le complexe apical des canaux radiculaires où les bactéries sont en mesure de se cacher et de résister à un débridement. Une fois que les canaux ont été localisés et instrumentés, la capacité d’irriguer de- vient essentielle pour la réussite du traite- ment. Les solutions d’irrigation ciblent les bactéries que nous essayons d’éliminer. Bien que l’hypochlorite de sodium soit un dissolvant puissant et éprouvé pour les microbes et les tissus [22] , la chlorhexidine à 2 % a été montrée pour empêcher l’adhé- rence d’E. faecalis à la dentine. [23] L’EDTA à 17%estsouventutilisécommeunagentd’é- limination efficace de la smear layer. [24] Par conséquent, le débridement mécanique et l’instrumentation du canal doivent fournir une voie pour une irrigation chimique et abondante, profondément dans le canal. L’irrigation aux ultrasons permet aux cliniciens de placer une solution d’irriga- tiondanslachambrepulpaireetdel’activer quand elle est portée vers le bas, à l’extré- mité apicale du canal radiculaire. La pointe IrriSafe(ActéonGroupe ;Fig.7)estunelime à ultrasons non-coupante qui est placée dans chaque canal et est déplacée de haut en bas dans le canal pendant trois cycles de 20secondes.L’irrigationparultrasonsaété montrée pour mieux irriguer les canaux la- téraux à 4,5 et 2 mm de la longueur de tra- vail de canaux par rapport à l’aiguille d’irri- gation seule. [25] Il a été démontré que l’irri- gationàultrasonspeutenleverlesdébrisde dentinedansuncanaljusqu’à3 mmplusen avant de l’endroit que la pointe atteint api- calement, dans les canaux droits ou cour- bes. [26] Ces éléments de preuve montrent que la circulation efficace de l’irrigation peut aider dans le nettoyage des dents, dans lequel la modification du canal a eu lieu pendant la période initiale de traite- ment canalaire. Le cas suivant avec un cône d’argent (fig. 8a-c),présentantungrandpivotdistaletun déport apical de la racine mésiale, démon- tre la guérison réussie de la maladie en post-opératoire lorsque la désinfection adéquate a été accomplie. Ce cas illustre la raison pour laquelle un retraitement est l’option de traitement initial en post-opé- ratoire de la maladie. Une fois le débridement et la désinfec- tion réalisés, les méthodes d’obturations appropriées sont utilisées pour obturer les espaces du canal. La technique verticale de gutta-percha chaude ou une résine avec un agent d’étanchéité assure une étanchéité appropriée en profondeur des espaces ca- nalaires bien nettoyés et mis en forme. La restauration finale doit assurer une bonne étanchéité de la chambre pulpaire pour empêcher les micro-fuites coronales. Les preuves actuelles ont démontré que nouspouvonsretraiterdesdentsayantpré- alablement subi un traitement endodon- tique, correctement et avec succès. La litté- rature a également montré que des bacté- ries spécifiques, telles que E. faecalis, sont capablesdesurvivreàl’intérieurd’uncanal préalablement rempli. L’utilisation d’un microscope opératoire dentaire, instru- ments à ultrasons, irrigants, limes NiTi ro- tatives et des matériaux d’obturation ap- propriés augmente notre capacité à attein- drelaguérisonaprèsretraitement.Comme nous nous efforçons de maintenir en bonne santé des dents naturelles de nos pa- tients, le retraitement endodontique de- vrait être la première option pour les pa- tients atteints de la maladie post-opéra- toire. Une liste complète des références est dispo- nible chez l’éditeur. DR BRETT GILBERT, · D.D.S.et certificat d’endo- dontie de l’Université du Maryland · Endodontiste exclusif à Niles (Illinois). · Enseigne dans le départe- ment d’endodontie à l’U- niversité de l’Illinois à Chi- cago. · Membre de l’American Board d’endodontie donne des conférences à l’échelle nationale et internationale sur l’endodontie clinique. Fig.7 : Insert Irrisafe de chez Satelec ( Acteon Group,France) • Fig.8a: Canal M obturé aux cônes d’argent présentant un pivot dans le canal D.La préparation canalaire M est • Fig.8b : Radiographie post –opératoire. • Fig.8c : Radio- graphie à 18 mois.(Dr Brett E.Gilbert). 7 8a 8b 8c