Dental Tribune Polish Edition

Praktyka ENDO TRIBUNE Polish Edition2 Opisywany wskaźnik powodze- nia leczenia endodontycznego wynosi 92%, jednak im bardziej wiarygodne metody badawcze mamy do dyspozycji, tym bar- dziej lekarz praktyk musi pole- gać na najlepszych dostępnych aktualnie dowodach, kiedy sza- cuje oczekiwane efekty stosowa- nej terapii. Najwyższą jakość współczesnych danych na temat klinicznego powodzenia leczenia endodontycznego zapewnia me- taanaliza opublikowanych wyni- ków badań. Metaanaliza przeprowadzona w 2007 r. przez Ng i wsp. to dogłębny przegląd wskaźników powodzenia leczenia kanałowego, pochodzących z różnych kla- sycznych badań. Łączny ważony wskaźnik powodzenia przy czasie obserwacji trwającym co najmniej rok wynosił 68-85%. We wspom- nianym badaniu przeglądowym zastosowano najbardziej wymaga- jące kryteria wygojenia. Metaana- liza obejmowała wiele badań prze- prowadzonych przed wprowa- dzeniem do praktyki klinicznej mi- kroskopu zabiegowego i innych zaawansowanych narzędzi. Jeśli podejmujemy leczenie zęba, w przypadku którego nie uzyskano całkowitego wygojenia po leczeniu endodontycznym, trzebazmierzyćsięzistotnymiwy- zwaniami, aby móc uzyskać pełne wyzdrowienie. Dostępne współ- cześnienarzędziaitechnikipozwa- lają na prawidłową dezynfekcję systemu kanałów korzeniowych, nawetjeślipopierwotnymleczeniu kanałowym doszło do powikłań. Wykazano, że wskaźnik powo- dzenia rewizji leczenia kanało- wego wynosi ok. 80%. W fazie III i IV badania Toronto Study uzys- kano taki wskaźnik powodzenia po 4-6 latach od zakończenia leczenia niechirurgicznego. Torabinejad i wsp. przeprowadzili systema- tyczny przegląd piśmiennictwa, porównując rewizję niechirur- giczną z chirurgicznym leczeniem kanałowym. Na tej podstawie wy- kazali, że wskaźnik powodzenia niechirurgicznej rewizji leczenia endodontycznego po 4-6 latach wyniósł 83%, a dla leczenia chirur- gicznego – 71,8%. Jednym z czynników, który zmniejsza szanse powodzenia jest występowanie zapalenia przyzębia wierzchołkowegoprzedleczeniem. Wprzypadkubrakuzapaleniaprzy- zębia wierzchołkowego wskaźnik powodzenia po 10 latach dla pier- wotnego leczenia endodontycz- negoorazleczeniarewizyjnegowy- nosił92-98%.Jeśliprzedleczeniem występowałozapalenietkanekoko- łowierzchołkowych, wskaźnik po- wodzenia zmniejszał się, osiągając po10latachwartość74-86%.Natej podstawie jednoznacznie widać, że możliwe jest uzyskanie wygojenia dzięki rewizji leczenia endodon- tycznego, co pozwala na zachowa- nie naturalnych zębów pacjenta (Ryc. 1a-c). Wprawdzie alterna- tywna metoda leczenia, jaką jest wszczepienie implantu może być skutecznym sposobem zastąpienia brakującego zęba, jednak nad- rzędny cel powinno stanowić za- chowanie w zdrowiu naturalnych zębów. Utrzymywanie się infekcji wy- nika z obecności bakterii oraz nie- dostatecznej reakcji organizmu pacjenta na nie. Patologiczne mikroorganizmy to podstawowa przyczyna powikłań po leczeniu. Drobnoustroje mogą pozostać we- wnątrz systemu kanałów korzenio- wych leczonego endodontycznie zęba na skutek niewłaściwej tech- niki leczenia, przyczyn jatrogen- nych oraz nieprawidłowej odbu- dowy.Obecnośćbakteriiwewnątrz korzeniatopodstawowaprzyczyna niepowodzenia leczenia, a ich usu- nięcie stanowi główny cel rewizji leczenia endodontycznego. Bakte- rie znajdujące się w kanałach ko- rzeniowych leczonych wcześniej zębów są trudne do usunięcia. Ukrywają się w odgałęzieniach ka- nałów, delcie wierzchołkowej, przewężeniach i kanalikach zębi- nowych. Na rycinie 28 przedstawiono złożoną budowę anatomiczną ka- nału korzeniowego (obszary zie- lone) oraz minimalny stopień oczyszczenia ścian kanału po jego opracowaniu (obszary czerwone). Pozostałe zielone obszary to prze- strzeń, która może pozostać nie- objętaleczeniem,stanowiącźródło bakterii i substratu, podtrzymują- cychinfekcjęwewnątrzkanału.Po- tencjalne substraty, które wystę- pują w świetle kanału i pozwalają na przetrwanie bakterii to pozosta- wione tkanki miazgi, biofilm oraz płyn dziąsłowy. Mogą one znaleźć się w kanale na skutek niedosta- tecznego uszczelnienia od strony korony lub wierzchołka oraz na- mnażania się drobnoustrojów. Nie- szczelne zamknięcie kanału oraz obecność bakterii i substratów po- zwalających na ich rozwój tworzą idealne warunki dla utrzymywania się stanu zapalnego i choroby. Istnieją znaczące różnice po- między bakteriami obecnymi w pierwotnie zainfekowanym ka- nale korzeniowym, a bakteriami infekującymi ząb poddany wcześ- niej leczeniu. Flora obecna przed rozpoczęciem leczenia jest różno- rodna i zawiera zbliżone ilości bakterii Gram-ujemnych i Gram- dodatnich. Bakterie obecne po le- czeniu to głównie gatunki Gram- dodatnie, które są w stanie prze- trwać w trudnych warunkach i są oporne na wiele metod terape- utycznych. Stwierdza się m.in. dużeilościbakteriizrodzajuEnte- rococcus spp., np. Enterococcus faecalis był izolowany z 27-77% zębów po leczeniu endodontycz- nym z przetrwałą infekcją. Skaże- nie wnętrza kanału może wynikać z jego niedostatecznego pierwo- tnego oczyszczenia albo z póź- niejszego przecieku do systemu kanałów korzeniowych po lecze- niu endodontycznym. Kiedy E. faecalis dostaniesiędoświatłaka- nałów,posiadanecechypozwalają mu na opieranie się nawet najsku- teczniejszym metodom eradyka- cji bakterii z kanałów, m.in. dzięki wnikaniu do wnętrza kanalików zębinowychiadhezjidokolagenu. Jest także odporny na aplikację wodorotlenku wapnia do światła kanałówkorzeniowych,costosuje się pomiędzy wizytami w celu skuteczniejszego usunięcia mi- kroorganizmów i ich produktów, np. lipopolisacharydów z wnętrza kanałów. Oporność E. faecalis na działanie wodorotlenku wapnia wynika ze zdolności do wypom- powywania jonów wodorowych za pośrednictwem pompy proto- nowej. Wodór łączy się z jonami hydroksylowymi pochodzącymi z wodorotlenku wapnia, zobojęt- niając wysoką wartość pH 16. E. faecalis opiera się ponadto działaniu wodorotlenku wapnia dzięki wbudowaniu w biofilm. Ochrona bakterii w obrębie ma- cierzy biofilmu zabezpiecza przed kontaktem bakterii z płynami do płukania i lekami, a także umożli- wia komunikację między bakte- riami, co zwiększa możliwość ich przeżycia. Obecność E. faecalis została dobrze udokumentowana, z kolei jego rola w wywoływaniu powikłań po leczeniu wymaga jeszcze udowodnienia. Jednak wykorzystywane przez ten gatu- nek mechanizmy przetrwania rzu- cają światło na jego wysoką od- porność. Stosowane techniki kli- niczne muszą być zatem ukierun- kowane na trudne zadanie eliminacji tych bakterii. Jatrogenne aspekty pierwo- tnego leczenia endodontycznego także mogą być przyczyną bakte- ryjnego skażenia kanałów. Mogą do nich należeć perforacje, niedo- stateczne oczyszczenie i prepara- cja,niedostateczneposzerzenieka- nału, pominięte kanały, stworzenie stopni, zmiana przebiegu kanału, nadmierne poszerzenie, a także za- tkanie kanału przez wióry tkanek lub złamanie narzędzia. Zaniedba- nie stosowania odpowiednich pły- nów do płukania, tj. podchloryn sodu lub ich użycie w zbyt małej ilości także jest błędem jatrogen- nym. Rewizja leczenia endodontycznego – jak osiągnąć sukces przy drugim podejściu BrettE.Gilbert,USA 1a 1b 1c Ryc. 1a: Stan przed leczeniem. Ryc. 1b: Stan po leczeniu. Ryc. 1c: Stan po 12 miesiącach (leczenie: dr Brett Gilbert). 2 Ryc. 2: Na rycinie przedstawiono nienaruszoną tkankę miazgi (na zielono) oraz obszary poddane preparacji (na czerwono), dowodząc złożoności budowy anatomicznej kanałów korzeniowych (ilustracja dzięki uprzejmości www.rootcanalanatomy.blogspot.com). 3a 3b 3c Ryc. 3a: Stan przed leczeniem. Ryc. 3b: Stan po leczeniu. Ryc. 3c: Obraz po 13 miesiącach obserwacji (leczenie: dr Brett Gilbert).