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Dental Tribune Hispanic and Latin American Edition

DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America Esta secuencia radiográfica (Figura 21) demuestra un nuevo concepto para el acceso a canales calcificados: se debe tomar radiografías de la fresa cónica, ya que su preciso punto de referencia sirve para evaluar la dirección y posición de la cavidad de acceso. Se pueden adoptar medidas correctivas para evitar el ranu- rado o la perforación. Hasta ahora, los únicos marcadores radiográficos metá- licos (radiopacos) utilizados han sido las limas endodónticas. El ajuste perfecto de una fresa cónica, a diferencia de la mala conexión de las redondas, facilita la ra- diografía de la fresa. El viejo prejuicio del acceso primario ho- rizontal interfiere con el mapa dentinal en medio de la corona y priva al clínico deunaseñalimportantecomoeselcuer- no de la pulpa. Además, este viejo prejui- cio requiere un giro de 90° de horizontal a vertical que invariablemente causa ra- nurado facial y otros problemas. Cada paso del acceso debe sentar las ba- ses para el éxito y para prevenir ranura- do. Existen cinco prejuicios críticos que, junto con los nuevos principios de acce- so, se presentan en el caso que resume el Cuadro 1. Resumen de los prejuicios En la odontología restauradora, la fre- sa Fissurotomy™, la abrasión por aire y los láseres para el tejido duro, junto con otrastécnicasmodernas,permitenelimi- nar defectos oclusales y caries oclusales cortandosignificativamentemenostejido que la todavía popular fresa de fisura de punta plana. Afortunadamente, un gran porcentaje de dentistas restauradores y facultades de odontología han adoptado unenfoquemínimamenteinvasivohacia la preparación, que sólo es posible con los nuevos conceptos y materiales de ob- turación. Por el contrario, las formas de acceso endodóntico se han vuelto más agresivas y potencialmente más iatrogé- nicas, mientras que la odontología res- tauradora se ha movido hacia la odon- tología mínimamente invasiva. Cambiar los prejuicios es un proceso lento, pero la presióndelosodontólogosrestauradores impulsa hacia un acceso endodóntico y preparación más conservadores, lo cual tiene el beneficio secundario de ser más rápido. Prejuicios sobre previsión y resultados Un tema candente es la relación entre las tasas de éxito/fracaso en endodoncia vs. implantes. Los estudios sobre los re- sultados endodónticos son tan diversos que es difícil precisar su previsibilidad. ¿Es la tasa de éxito endodóntico del 95 o sólo del 75%? Si es del 75%, los implan- tólogos están en lo cierto y los implantes son mejor alternativa que la endodoncia. Los odontólogos restauradores estamos obligados a saber y determinar qué es lo mejor para cada paciente. La interpre- tación de los estudios sobre resultados endodónticos es extremadamente com- plicada. Las variables incluyen el tipo de diente (de una o varias raíces), el tama- ño de la muestra y la selección de casos. Las alternativas de tratamiento varían y los factores que lo influencian incluyen a clínicos, técnicas de cultivo y la subsi- guiente restauración. La metodología es un aspecto fundamental, lo cual incluye el diseño del estudio, el índice de repe- tición, la interpretación radiográfica, el período de seguimiento y, finalmente, el análisis. Los estudios sobre resultados citados por la Asociación Americana de Endodoncia a menudo difieren de los de los implantólogos. Pero la comparación de estudios sobre resultados es casi inútil. Cifrar el éxito o fracaso de todos los diferentes tipos de casos de endodoncia sólo perpetúa pre- juicios infundados. Es más importante entender las diferencias en las variables de los grandes estudios18-20 (Cuadro 2). En realidad, se trata de dos tipos diferen- tes de endodoncia, ya que depende de si se trata de casos con o sin biofilm. La tasadefracasoencasosdeinfección(con lesión) es tres veces superior que el de aquellos en los que no hay infección (sin lesión). Los casos en los que no hay bio- film presente son como una obturación Endodoncia26 Figura 18. Esquema cavosuperficial del moderno acceso incisal, método que protege a la peridentina cervi- cal. Figura 13. Imagen preoperatoria del diente calcificado, decolorado desde hacía 25 años. Figura 15. Acceso inicial con una fresa cónica de fricción de carburo de longi- tud quirúrgica (Endoguide EG-1A). Figura 16. El primer corte de acceso debe hacerse en el borde incisal palatino, donde hay que cavitar un pequeño canal Figura 17. La angulación de la raíz, indicada por el eje de la fresa Endo- guide, no es paralelo a la angulación de la corona del diente. Si el movi- miento de la fresa no la adhiere sufi- cientemente, se puede colocar cera en el borde para estabilizarla mientras se toma una radiografía. Figura 14. Aislar todo el sextante en vez de solo un diente ayuda a acceder al diente calcificado. Cuadro 1: Prejuicios y soluciones para mejorar el acceso endodóntico anterior Prejuicios sobre instrumentos antiguos y sobre la preparación Soluciones con instrumentos modernos Aislar un solo diente con un dique de goma es ideal para el tratamiento endodóntico. Aislar el sextante o cuadrante en vez de un solo diente si está calcificado o es de difícil acceso como en casos de ac- ceso a través de la corona. El acceso incisivo se corta horizontalmente de 45 a 90° a través el cíngulo, tras lo cual se reorienta verti- calmente (por apical) cuando se llega a la dentina se- cundaria o a la pulpa. Para el acceso incisivo se debe cortar en paralelo al eje longitudinal del diente, cerca del borde incisal o a través de incisal en dientes muy desgastados. El corte inicial con una fresa de fisura debe estar en ángulo de 90° con la superficie cavital. Uncortegenerosode45°delesmaltepermiteuntratamien- to más conservador una vez se alcanza la dentina. Para el acceso inicial de la superficie cavital se puede usar una fresa de punta cónica de diamante o carburo, como la Fis- surotomy o la Endoguide. Para obtener mayor acceso hay que usar fresas redon- das de longitud quirúrgica. Para alcanzar un acceso más profundo para la exploración endodóntica se deben utilizar fresas de carburo cónicas que crean una superficie dentinal muy superior. Los dientes calcificados requieren una cavitación pro- funda para llegar a la pulpa, que a menudo sólo está presente cerca del ápice. Una cavitación precisa permite realizar «un descubrimien- to inciso-apical precoz» de la pulpa que está casi siempre presente a lo largo de la raíz, lo cual es más fácil cuando se evitan los cuatro prejuicios anteriores.