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Dental Tribune Hispanic and Latin American Edition

DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America La serie de fresas para acceso endodón- cico Endoguide, de SS White permiten crear un acceso con la forma ideal. Un beneficiosecundarioesqueunaodosde estas fresas pueden sustituir a múltiples fresas redondas y a las Gates Glidden. Lasfresasredondastienentresproblemas inherentes. El primero es el tamaño de las puntas, que son demasiado grandes (Fig. 10). El segundo es su forma: las irregulares paredes paralelas que producen en la cavidad actúan contra el clínico cuando intenta insertar una lima manual. Cuando se cavita alrededor del dientecalcificadoconunafresaredonda, es común que la dirección de la fresa cambie. Después, cuando se inserta la lima, se traba en el fondo. La única alternativa es cavitar más y realizar un movimiento de impulsión-tracción, lo cual traba las limas en el fondo, tras lo cual hay que cavitar más aún. En la mayoría de los casos, el fragmento de la pulpa estaba más alto, como una trampilla en la pared lateral (Fig. 11). Eltercerproblemadelasfresasredondas essutendenciaaperforarduranteeldes- techamiento. Khademi16 afirma que es imposibledestechartridimensionalmen- te paredes planas con una fresa redonda. En realidad, la cámara no se detecha en algunas zonas, dejando restos pulpares y necrosis, aunque las paredes quedan de- masiado ensanchadas. Es más, el radio interiordelacurvaturaenmuchosdelos ángulos lineales de la cámara pulpar es simplemente demasiado pequeño para accederlo con fresas redondas, excepto las más pequeñas. En resumen, las fresas redondas cortan con la punta en el acceso endodóntico, pero es necesario hacer un alisado ra- dicular. Lo que necesitamos son nuevos conceptos mentales basados en la per- cepción visual, y nuevos instrumentos adecuados para la tarea y resultados deseados de la preparación. Este nuevo concepto mental se basa en “ver, prepa- rar y continuar”. Las fresas de punta re- donda tienden a cortar patrones predeci- bles de la preparación, que no ayudan ni al clínico ni al diente17 . Cuando se corta con una fresa maqui- nada carburo una preparación suave de forma cónica, el contraste visual entre la dentina y los restos de pulpa del tejido (PTR) es visualmente aparente y accesi- ble al tacto (Fig. 12). Los microcirujanos que utilizan un microscopio con un au- mento de 8 a 24X pueden aprovechar los optimizados mapas dentinales para de- tectar visualmente pequeños PTR, inclu- so cuando la más pequeña lima manual no lo logra. Todos los que realizan endo- Endodoncia 25 obturo menos que en el pasado. Rea- lizar una ligera obturación en casos de dientes vitales no tiene sentido desde un punto de vista histológico. Los odontólo- gos norteamericanos sobreobturan ruti- nariamente más allá del ápice radiográ- fico, sobre todo hacia apical. Prejuicio anatómico #4 Cuando se observa radiográficamente un diente que parece totalmente calcifi- cado menudo se presupone que no hay tejido pulpar en esa zona del diente. Una evaluación de este prejuicio revela que eso es infundado11,13 . Aunque las radio- grafías paracen revelar la destrucción total del conducto radicular, general- mente hay evidencia clínica del con- ducto radicular y del tejido pulpar14,16 . Es crucial eliminar este prejuicio debido a la cadena de errores y el ranurado que produce esta errónea forma de pensar. Resumen y recomendaciones clínicas La meta en casos de dientes vitales (sin lesiones) debe ser la obturación de la constricción anatómica, pero no nece- sariamente hasta el ápice radiográfico. La sobreobturación en casos de dientes vitales (sin lesión) es inaceptable. Es recomendable adoptar un enfoque inte- gral, tridimensional y anatómicamente ilustrado que se apoye en múltiples for- mas de medición. En casos de lesiones infectadaspuedesermásseguroobturar hasta el ápice radiográfico, teniendo en cuenta que así se asegura una mayor limpieza y conformación de la raíz, aun- que en muchos se incurrirá en sobreob- turaciones anatómicas. Algunas serán bastante significativas. La anatomía de las raíces ovoides puede ser mucho más compleja de lo que muestran las radio- grafías, y muchos dientes tienen más raíces y canales de lo que se supone. Vertucci ha clasificado ocho patrones diferentes de canales en una raíz ovoide con hasta tres canales separados y dis- tintos patrones anastomosados12 . Gula- bivala ha añadido otros cinco patrones a los ocho de Vertucci, incluyendo cuatro canales separados en una raíz15 . Prejuiciossobreelinstrumental y la preparación Las fresas más utilizadas durante dé- cadas para el acceso cavosuperficial inicial del diente han sido las redondas. Su extremo redondo hace que parezcan ser más seguras que otras. Son tam- bién las más utilizadas para acceder y explorar un diente calcificado en busca de un pequeño fragmento de pulpa. El prejuicio a favor de estas fresas se debe a una combinación de factores, pero so- bre todo a que se han vuelto un hábito. Existe el falso concepto de que las fre- sas redondas con mango de seguridad cortan de forma lenta y segura, lo cual no es cierto. La radiografía de la Figura 7 muestra el peligroso ranurado y el tú- nel de lados paralelos que produce. Es preferible utilizar una fresa de forma cónica. En manos de un clínico experto, la forma cónica permite cortar con una serie de fresas redondas de diámetro de- creciente, pero es una batalla contra el corte que producen las fresas redondas. Esta tarea extremadamente difícil y peli- grosasehavueltoahorainnecesariacon la aparición de fresas con nuevas formas (Figs. 8 y 9). Figura 10. Comparación entre la for- ma de la nueva Endoguide y una fresa redonda tradicional. El tamaño de la punta de la Endoguide es la mitad de la fresa redonda correspondiente. Figura 11. Serie de imágenes que muestran la inutilidad de insertar una lima manual. Un túnel de acceso irregular de lados paralelos y amplia base hace peligroso y frustrante localizar los pequeños conductos calcificados. Figura 12. Serie que muestra las ventajas del acceso con una fresa cónica y denti- na pulida, lo cual es ahora posible con la Endoguide de SS White. Nótese cómo el suave cono ayuda a la fresa a encontrar la dirección en la diminuta RPT. doncias sin microscopio se benefician de la ventaja táctil de la forma cónica. Y el paciente se beneficia porque se man- tiene la peridentina cervical (DPC) y se minimiza el desbaste. La DPC se define como la dentina en el “cuello del diente” de 4 mm coronal a la cresta ósea a 4 mm apical a la cresta ósea. Caso clínico El caso que presenta este artículo, que apareceenlasfiguras13a21,demuestra un cambio integral en muchos aspectos del acceso endodóntico. El incisivo cen- tral calcificado (Fig. 13) de una mujer de 42 años se trató mediante endodoncia electiva para facilitar el blanqueamiento interno por razones estéticas. La radio- grafía preoperatoria indicaba una des- trucción casi total de la pulpa, excepto por una pequeña bolsa en el centro de la raíz.Enestetipodecasosdifícilessedebe considerarremitirelcasoaunendodon- cistaquecuenteconunmicroscopio.Sin embargo, muchos dentistas generales bien formados tratan estos casos difíci- les y la mayoría se enfrenta con casos de dientes parcialmente calcificados. Aún así, los conceptos de este caso se pueden aplicar a todo acceso endodóntico. El aislamiento de un diente individual no da un adecuado sentido tridimen- sional de la anatomía radicular y la an- gulación. El problema se complica aún más cuando hay una corona total y las referencias anatómicas originales han desaparecido. La pinza puede impedir también la orientación de la pieza de mano, complicando aún más la situa- ción. Además, la pinza bloquea el paso de rayos X si se decide hacer una pausa y tomar una radiografía para localizar el punto de acceso y verificar la dirección. Muchos endodoncistas a menudo reti- ran el dique de goma en casos difíciles totalmente calcificados. Esto permite obtenerunmejorsentidotridimensional durante el proceso para descubrir el ca- nal, y colocarlo otra vez después. En mi opinión, la mejor alternativa es el dique de cuadrante (Fig. 14). El primer paso para el acceso a un dien- te calcificado es localizar el fragmento palato-incisal (Figs. 15, 16). Una vez que se ha localizado y accedido a la cámara pulpar original, es recomendable to- mar varias radiografías para verificar la orientación desde distintos ángulos (Fig. 17). El fragmento palato-incisal se aco- pla con el estrecho eje de la fresa para realizar tareas importantes. En primer lugar, al igual que con una férula de perforación para implante quirúrgico, el fragmento estabiliza y dirige la punta de la fresa sujetando su eje. En segundo lugar, permite una angulación más ade- cuada (hacia incisal) de la parte poste- rior de la fresa. La anatomía indica que la raíz y la corona de los incisivos no son paralelas. El esquema cavosuperficial resultante (Figs. 18 y 19) es bastante largo y estre- cho en el diente calcificado, lo cual ofre- ce mayor precisión, de la misma forma que un rifle es mucho más preciso que una pistola. Una imagen final del acceso (Figura 20) muestra la orientación del fragmento a palato-incisal y el mapa de la dentina que se debe determinar tan pronto como sea posible.