Dental Tribune Hispanic and Latin American Edition

DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin AmericaEndodoncia24 Los prejuicios, incluso los involuntarios, interfieren con la imparcialidad de nues- trasdecisiones.Además,nuestrocerebro noactúacomounacomputadora,queal- macena datos usando un código binario. En vez de ello, cada vez que accedemos a nuestra memoria, la alteramos. Ponga- mos por ejemplo que el último paciente del día presenta un fracaso endodóntico y un implante exitoso, uno al lado del otro. Esta experiencia altera nuestra memoria general e inculca un prejuicio personal sobre la previsión de éxito de la endodoncia comparada con los implan- tes. La tendencia a realizar tratamientos endodónticos sin el uso constante y con- sistente de un microscopio es otro pro- blema significativo: no se puede analizar lo que no se ve. Los prejuicios endodónticos, a efectos de este artículo, se agrupan en cuatro tipos: anatomía, instrumental, preparación y resultados/previsión. La secuencia de estos prejuicios es intencional: la anato- mía está fuera de nuestro control por lo que el instrumental, la conformación y los resultados/previsibilidad tienen que adecuarse a ésta para proporcionar el mejor diagnóstico y tratamiento posible a nuestros pacientes. Prejuicios anatómicos Todosnosbeneficiaríamossitomáramos periódicamente cursos de educación continuasobreanatomía.Losproblemas endodónticos oclusales, periodontales y estéticos a menudo tienen causas anató- micas que pasan desapercibidos y no se solucionan. La simplicación de muchas ilustraciones educativas exacerba el pro- blema debido a que presentan una ana- tomía irreal o incorrecta. Prejuicio anatómico #1 La Figura 1 muestra una radiografía tí- pica del primera molar superior. Inme- diatamente después de la extracción, se estudió y fotografió la anatomía apical con un microscopio (Figuras 2 a 6 ). Es- tas fotografías demuestran una lección importante: hay que estudiar los dientes extraídos con lupa o microscopio. La radiografía bidimensional muestra tres raíces. Pero en realidad, un porcentaje significativo del primer y tercer molar maxilar tienen cuatro raíces y cuatros o máscanales(80%enalgunosestudios)1,2 . Si bien las raíces MV y MP (MV-2) sue- len estar generalmente fusionadas, su morfología es única. Para propósitos de diagnóstico, acceso y preparación, es más seguro pensar en ellas como raíces separadas. Las muelas del juicio a me- nudo exageran los rasgos anatómicos de los primeros y segundos molares, y un porcentaje significativo de los terceros molares maxilares tienen cuatro raíces distintas. Mi prejuicio personal es consi- derar a los primeros molares maxilares como el ápice radiográfico del diente. Prejuicio anatómico #2 El uso del ápice radicular radiográfico como punto de referencia para medir la extensión apical de la obturación radicu- lar es una regla común. Sin embargo, ha sido criticada por la escasa correlación entre la ubicación de este punto con el orificio del canal actual5 . Las imágenes simplificadas usadas en las ilustraciones anatómicas publicitarias aumentan aún más la noción de una anatomía simple del orificio. Si bien esta anatomía se ob- serva a menudo en los incisivos, una rá- pida ojeada a los dientes posteriores en el Atlas de Anatomía Dental de Brown y Herbransen demuestra que una parte significativa del orificio está justo antes del ápice y que hay múltiples orificios de salida. El mismo diente extraído de la Figura 2 demuestra que el orificio pala- tino está a más de un milímetro del ápi- ce radiográfico. Si este diente se llenara hasta su constricción, que en este caso está a 0,75 mm del orificio, una radiogra- fía frontal indicaría que se encuentra a 2 mm del ápice. Prejuicio anatómico #3 Laconstricciónsepuedeencontrarhasta a3mmdelorificiodesalida,loquesigni- fica que una obturación correcta se que- daría corta en 4 mm del ápice radiográ- fico7 . Los prejuicios anatómicos #1 y #2 sepuedencomprobarconunlocalizador apical electrónico, sobre cuya exactitud se han publicado diversos estudios8,9 . Muchos localizadores permiten lectu- ras precisas y sus fabricantes afirman que miden la constricción en vez del ligamento periodontal10 . Las pruebas del autor con localizadores avanzados dan lecturas un poco menores que con otros más antiguos, lo que concuerda con lo afirmado por los fabricantes sobre la constricción. En los casos de dientes vitales (sin lesión), cuando las lecturas constantes y repetidas del localizador del ápice concuerdan con otros factores, Las nuevas formas de acceso endodóntico E ste artículo describe cómo los prejuicios pueden influenciar la toma de decisiones y estrategias del tratamiento endodóntico. Se trata de prejuicios sobre la anatomía del diente, la selección de los instrumentos, los diseños de la preparación y la previsión de los resultados. Los clínicos que quieren progresar deben entender las razones de estos prejuicios, modificar su forma de pensar, cambiar los instrumentos que usan y las formas de acceso endodóntico. Venza sus prejuicios clínicos sobre el tratamiento Por David Clark* * El Dr. Clark, autor de numerosos artículos científicos y conferencista internacional, ha desarrollado una amplia gama de innovaciones en instrumentación y operatoria dental, entre ellas las fresas para microendodoncia Endo- guide que fabrica SS White. Figura. 1. Radiografía periapical del maxilar izquierdo del primer molar. Las imágenes bidimensionales conducen a pensar en dos dimensiones. Vista facial de la Figu- ra 1 immediatamente posterior a extracción. Figura. 3. Imagen mesial de la Figura1 que muestra la verdadera anatomía tridimensional de la raíz mesial. Figura 4. Imagen apical muy ampliada de la Figura 1 que muestra la anatomía apical real. Nótese que el amplio orificio palatino está a por lo menos 1 mm del ápice radiográfico (flecha roja). Figura 6. Imagen ampliada de la raíz mesiobucal (flecha azul) y mesiopalatina (flecha roja). La pequeña flecha azul señala otro pequeño orificio que emana de sistema MV. Figura7.Ranuradotípico delaaccióndeunafresa redonda,conelaccesoposi- cionadoenelcíngulo,agra- vadoprobablementepor insuficienteaumentoóptico. ImagencortesíadelDr.Eric HerbransenyeHuman.com Figuras 8 y 9. Las fresas cónicas de carburo tiene una punta y un diseño superior. Figura 5. Figura 5. Imagen apical muy ampliada de la Figura 1 que muestra la anatomía apical real. Nótese que el am- plio orificio palatino está a por lo menos 1 mm del ápice radiográfico (flecha verde).