Dental Tribune Czech & Slovak Edition

www.dental-tribune.comročník 8, č. 3/2012 MK ČR E 16557, ISSN 1801-7096 Chirurgicky akcelerovaná ortodontická terapie jako součást multidisciplinární implantologické léčby Federico Brugnami a Alfonso Caiazzo Itálie Multidisciplinární léčba vyžaduje vynikající komunikaci a koordina- ci odborníků různých specializací. I když z počátku může být obtížné spolupráce všech odborníků do- sáhnout, je to možnost, jak zajistit efektivní terapii, kterou ocení a ze které profituje především pacient. Při správné koordinaci může prá- ce jednotlivých specialistů usnad- nit práci ostatním členům týmu. Například ortodontisté mohou být značně nápomocni při paro- dontologické a protetické terapii. Ortodontická léčba může usnad- nit parodontologovi a protetikovi dosažení jejich cílů. Například se vyrovnáním jednotlivých zubů vytvoří podmínky pro nasazení protézy, nebo se nastolením fyzi- ologické topografie alveolárního hřebene usnadní parodontální chirurgie. Ortodontická terapie tak může mít pro pacienta zásadní přínos. Mnozí dospělí, kteří vyhle- dají běžné stomatologické ošetře- ní, mají nepravidelný chrup. Ten kompromituje konečný estetický výsledek léčby a omezuje možnosti čištění dentice. Ortodontické aparáty se postup- ně zmenšují, jsou méně viditelné a snadněji se v průběhu léčby udr- žují. “Neviditelné” nebo lingvální aparáty dále usnadňují přijetí tera- pie dospělými pacienty. Díky těmto terapeutickým možnostem mohou dospělí nyní podstoupit vyrovnání chrupu pro zlepšení žvýkací funk- ce a estetiky úsměvu jen s malým negativním estetickým dopadem v průběhu léčby. Kromě toho, den- tální implantáty se staly hlavní sou- částí léčebného plánu pro dospělé s defektem chrupu. Pokud došlo k posunu sousedních zubů do bez- zubé oblasti, ortodontická terapie může zajistit dostatečný prostor pro zavedení implantátu a pro protetic- kou rehabilitaci. Jednou z hlavních námitek dospělých pacientů proti ortodontické terapii je délka jejího trvání. Zde může ortodontistovi po- moci parodontolog či ústní chirurg, kteří svým zásahem usnadní práci ortodontisty a tím redukují celkový čas ošetření. Intraoseální implantáty mohou být použity k posílení kotvení a zvýše- ní kontroly ortodontického pohybu zubů. Kromě toho může být struk- tura alveolární kosti upravena paro- dontálně akcelerovanou osteogenní ortodontickou augmentací (PAOO) – operací, která způsobí regionální akcelerační fenomén (RAF), 1,2 jež má za následek obrovské zvýšení osteoblastické a osteoklastické čin- nosti. Jejím biologickým výsledkem je osteopenie (úbytek mineralizace kosti bez ztráty objemu). Klinic- kým výsledkem je “měkčí” kost, což umožňuje rychlejší pohyb zubů. 3,4 Při multidisciplinární léčbě dospě- lých pacientů je malokluze někdy spojena se ztrátou zubů, resorpcí alveolární kosti etc., pročež je třeba zavést implantát či je nutná parodon- tologická léčba a kostní augmentace. Především v těchto případech může být efektivní interdisciplinární spo- lupráce velkým přínosem pro paci- enty. 5–12 Urychlení ortodontického pohybu, jak jej popisuje Wilcko, je výhodné především v těch multidis- ciplinárních případech, jejichž léčba vyžaduje ortodontickou terapii stejně tak jako ústní nebo parodontální chi- Obr. 1 Obr. 2 Obr. 3 Obr. 4 Obr. 1: Velmi resorbovaný alveolární výběžek v bezzubé oblasti, kostní dehiscence na zubech 31, 42, 44. Regene- race byla provedena za pomoci xenogenní bovinní kosti (Endobone, Biomet 3i, USA) a vstřebatelné membrány (Osseoguard, Biomet 3i, USA). – Obr. 2: Šest měsíců po operaci byl zaveden jeden osteointegrovaný implantát (Biomet 3i, USA) do augmentované oblasti. Regenerace kostní fenestrace na zubu 42 byla také evidentní, zatím- co stav v místě kontrolního zubu 44 zůstal nezměněn. – Obr. 3: Před zavedením dentálního implantátu je nutná ortodontická léčba. – Obr. 4: V průběhu implantace byla provedena kortikotomie s cílem urychlit ortodontický pohyb a usnadnit rekonstrukci chrupu dentálním implantátem. Spolu s implantací byla provedena regenerace kosti alveolárního výběžku – první vrstva byla zhotovena z autologního kostního transplantátu shromážděného během preparace, která byla pokryta xenologním materiálem a vstřebatelnou membránou (Endobone a Osseoguard byl Biomet 3i, Palm Beach Gardens, USA). – Obr. 5: Provizorní korunka. Obr. 5 rurgický zákrok. V těchto případech může být kortikotomie kombinová- na s extrakcí zubu moudrosti a/nebo s regeneračními technikami, jako je například řízená kostní regenerace (ŘKR), čímž se omezí počet operací. Nedávno bylo v průběhu určité or- todontické léčby, tzv. “low-friction” terapie, klinicky a rentgenologicky prokázáno, že je možné rozšířit zub- ní oblouky bez poškození parodontu remodelací alveolárních výběžků. Melsen et al. 13 potvrdili svým vý- zkumem předpoklad, že zub se bude pohybovat s okolní kostí a ne skrz kost, zvláště tehdy, jsou-li apliková- ny jen malé ortodontické síly. Zub se pohybuje spolu s okolními tkáněmi a v případech, kdy zdravého paro- dontu není dostatek, hrozí riziko vytvoření recesu a ztráty dentogingi- válního uzávěru. 14 Dehiscence a fe- nestrace, které lze jen stěží diagnos- tikovat před operací, mohou použití této techniky limitovat. Nedávná stu- die provedená na lebkách moderní americké populace zjistila, že de- hiscence byly přítomny u 40,4 % ze všech lebek, fenestrace byly dia- gnostikovány u 61,6 % lebek.15 Pro- mítneme-li tento údaj do klinické léčby, znamená to, že potenciálně cca 50 % ortodontických pacientů podstupujících expanzi by mohlo být ohroženo vznikem recesů a po- škozením parodontu. Proto by bylo vhodné zhotovovat 3D rentgeny jako rutinní součást předoperačního vyšetření (tj. cone beam CT). Cone beam rentgenové vyšetření, které má nižší dávky záření v porov- nání s klasickým CT s vějířovitým paprskem a lepší rozlišení,16 by mělo být používáno rutinně u pacientů se slabým fenotypem parodontu, kde je riziko vzniku recesů vyšší. Výsledky PAOO augmentační techniky pro ře- šení dehiscencí a fenestrací v místě kořenů jsou nejen předvídatelné, 17 ale také vyvolají měřitelnou změnu bodů A a B při hodnocení boční- ho dálkového snímku. 17 V průbě- hu PAOO terapie musíme pacienta pravidelně vídat a měnit oblouky, protože zuby se pohybují mnohem rychleji, než jak jsme zvyklí u běž- né ortodontické léčby. Použití seg- mentálních kortikotomií (pokud byly provedeny u zubů, u kterých je plánovaný velký pohyb) může dramaticky změnit vztahy mezi sku- pinami zubů. 18 To je třeba mít na paměti při plánování kotvení během celé ortodontické léčby. Zuby v mís- tě, kde byla provedena segmentální kortikotomie, se pohybují mnohem rychleji než zuby v ostatních částech chrupu. Závěr Pokud léčebný plán zahrnuje orto- dontickou léčbu spolu s některými výkony z oblasti ústní či parodontál- ní chirurgie, je možné kombinovat kortikotomii s extrakcí zubu moud- rosti a/nebo s regeneračními techni- kami, jako je ŘKR. Tak lze předejít několika chirurgickým zákrokům a optimalizovat konečný výsledek terapie. Další indikací jsou přípa- dy, kdy je riziko vzniku dehiscence v místě kořene u pacientů se slabým fenotypem parodontu velmi vysoké i při aplikaci malých ortodontických sil a pomalém pohybu zubu. Kostní recesus může vzniknout i bez klinic- ké manifestace gingiválního recesu. Efektivní multidisciplinární přístup u pacienta s komplexním problémem může vést k rychlejší a lepší léčbě. PAOO technika může být použita pro zrychlení pohybu zubů, k léč- bě a prevenci parodontálních obtíží a regeneraci defektů alveolárního výběžku, což umožní zavedení den- tálního implantátu. Poznámka editora: Seznam literatury je možné si vyžádat u nakladatele. Kontakt Federico Brugnami, DDS Piazza dei prati degli Strozzi 21 00195 Roma, Italy Tel.: +39 06 39730191 Fax: +39 06 39730195 fbrugnami@gmail.com Alfonso Caiazzo, DDS Private Practice, Salerno, Italy