Dental Tribune Czech & Slovak Edition

17 kých sil, vyrovnala se se zatížením mimo osu, kompenzovala by okluzní rovinu u poměrně rozdílných výšek implantátů, a také by se přizpůsobila flexi a torzi dolní čelisti.50 V současné nové éře plánování im- plantologického ošetření by měly být fixtury implantátů navrženy tak, aby byly opěrným nosným prvkem samostatné korunky namísto spo- jení jakéhokoli rozsahu ve formě implantát/implantát nebo implantát/ zub. Takto lze minimalizovat zá- těž působící na přechod implantátu a abutmentu, která je způsobena torz- ními silami a omezit vznik oblastí s nedostatečným množstvím kosti. Cílem by mělo být v co největší míře napodobit přirozený stav (obr. 10a, 10b) s ohledem na nosnost. Kritériem pro posouzení úspěšnosti ošetření a zdraví je stabilita stavu krestální kosti v orofaciálním eko- systému, zda se vyrovná retenci při- rozených zubů nebo náhrad. Je proto překvapivé, že normy výsledků ošet- ření pomocí oseointegrace akceptují během prvního roku po zavedení fix- tury implantátu a nasazení protetické náhrady remodelaci krestální kosti a resorpci až 1,5–2 mm.51 Pojem „biologické šíře“ označuje minimální rozsah měkkých tkání fyziologicky potřebných k ochraně a oddělení kostního hřebene od zdra- vých gingiválních okrajů okolních zubů a prostředí kolem implantátu. Důležitými faktory v prevenci úbyt- ku cervikální kosti jsou také utěsnění vůči přístupu bakterií, nepřítomnost mikropohybů souvisejících s třecím rozhraním a minimálně invazivní chirurgie druhého stupně (je-li indi- kována) bez jakýchkoli větších pora- nění periostálních tkání. Literatura nasvědčuje tomu, že stabilita roz- hraní implantátu a abutmentu může mít důležitou roli při posuzování množství krestální kosti.52 Tarnowo- va klíčová studie výšky krestální kosti ve vztahu k mezizubní papile jasně prokázala vliv hřebene kosti na přítomnost nebo nepřítomnost papil mezi implantáty a přilehlými zuby.53 O dvacet let později se logicky před- pokládá, že časný úbytek krestální kosti a pomalý soustavný úbytek bě- hem následujících let by měl vychá- zet ze substitučního algoritmu pro tkáně v okolí implantátů.54 „Neexistuje žádný logický způsob, jak objevit elementární zákony. Jediným způsobem je intuice, které pomáhá cit pro pořádek na pozadí jevů.“ – Einstein Přesun základny: standardní nebo daný tvarem Teorie přesunu základny předpo- kládá, že při použití abutmentu menšího průměru než je rozměr okrajů fixtury implantátu, sníží hori- zontálnípřemístěníspojeníimplantátu a abutmentu nutnost remodelace a resorpce krestální kosti po zavedení a zatížení implantátu. Tato koncep- ce předpokládá, že stabilita tvrdých tkání v okolí implantátu napomůže zachování měkkých tkání a papily. Maeda a kol. zaznamenali, že napě- tí v kosti periferně od fixtury bylo výrazně sníženo v případě použití abutmentu malého průměru ve srov- nání s velikostí odpovídající průmě- ru fixtury. 55 Autoři došli k závěru, že výhoda koncentrace napětí z ce- rvikální oblasti minimalizuje jeho dopad na biologický rozsah tvrdých a měkkých tkání ležících apikálně od FAI (obr. 11a, 11b, 11c). Podstat- nou nevýhodou je to, že posouvá na- pětí na šroubek abutmentu, který se pak může potenciálně uvolnit nebo zlomit. Ericsson a kol.56 zjistili v oblasti po- jivové tkáně přiléhající k rozhraní implantátu a abutmentu přítomnost neutrofilního infiltrátu. Způsob, jímž přesun/posun základny snižuje úby- tek kosti v okolí implantátů, zkou- mal Lazzara a kol.57 Autoři předpokládali, že odpovídá-li průměr abutmentu implantátu, tvoří se infiltrát zánětlivých buněk v po- jivové tkáni přiléhající k mikrosko- pické mezeře při FAI. Je-li k širšímu krčku implantátu připojen abutment menšího průměru, posune se FAI dál od vnějšího okraje implantátu, čímž dojde k oddálení infiltrátu zá- nětlivých buněk od kosti. Hypotetic- ky vzato, očekává se menší úbytek krestální kosti a větší nepoměr mezi implantátem a abutmentem zajistí stabilnější integraci měkkých tkání v okolí implantátu. Baggi a kol. provedli analýzu meto- dou konečných prvků, při níž chtě- li zjistit rozložení a velikost napětí vkrestálníoblastikolemtříběžněpro- dávanýchimplantátů:ITIStraumann® (Institut Straumann AG, Basel CH), Nobel Biocare® (Nobel Biocare AB, Goteborg SE) aAnkylos® C/X (Dent- sply-Friadent, Manheim, DE).58 Z CT snímků byly vytvořeny nu- merické modely částí kosti v oblasti horních a dolních molárů, které byly z důvodu posouzení rizik souvise- jících s přetížením kosti vystaveny lokálnímu napětí. Byly rovněž vy- modelovány různé tvary krestálních kostí. Kvalita kosti se blížila typu II a počítalo se s úplnou oseointegra- cí. Došlo se k závěru, že implantát Ankylos C/X prokázal díky způsobu přesunu základny a subkrestálnímu zavedení lepší reakci na působení napětí a nižší riziko přetížení kosti než jiné zkoumané systémy implan- tátů. Přesun základny, společně se sta- bilním spojením implantátu a abut- mentu, jsou stále více přijímány jako základní konstrukční vlastnosti implantátu potřebné ke snížení nebo odstranění časného úbytku krestální kosti. Důležitými faktory v preven- ci úbytku cervikální kosti jsou také utěsnění vůči přístupu bakterií, ne- přítomnost mikropohybů souvise- jících s dlouhým třecím zúženým kanálem a minimálně invazivní chi- rurgie druhého stupně (je-li indiko- vána) bez jakýchkoli větších poraně- ní periostálních tkání. Předem daný směr přesunu základny má výrazný vliv na estetiku implantologického ošetření, protože nejenže je zacho- ván biotyp tkání, ale ukázalo se, že napomáhá vývoji kosti kolem fixtury implantátu (obr. 12a, 12b).59, 60 Endodonticko-implantologický al- goritmus se podobá otázce, „Co bylo první, slepice nebo vejce?“, coby příklad rotující příčiny a následku. Šlo by to přeformulovat takto: „Co bylo první, X které nemůže být bez Y, nebo Y které nemůže být bez X?“ Obdobná situace známá jako zacyklený odkaz nastává ve stro- jírenství a vědě, kdy je vyžadován parametr, na základě kterého je třeba samotný parametr vypočíst. Toto je podstata základní stomatologie. Vytvoří-li příroda ideál, nejsme my jako lékaři zodpovědní za to, že při nápodobě ideálu mohou nepříznivé podmínky přírodu nevratně změnit a musíme ji nutně odstranit? Příroda moudře vytvořila struktu- ru, která harmonicky spojuje tvrdé a měkké tkáně, funguje jako vstup pro výživu a komunikaci těla a je stráž- ným, který je neustále ve střehu a pra- cuje celý náš život. Z tohoto pohledu Obr. 12a Obr. 12a: Konstrukce s „přesunem“ základny brání mikro-pohybům a ná- sledné resorpci kosti. Cílem ortobiologické náhrady je idealizované zpodob- nění přirozeného stavu. Obr. 12b: Očekávání přesného kuželovitého spojení mezi fixturou a abut- mentem souvisí s tím, že krestální kost přeroste základnu fixtury a zůstane v této poloze bez ohledu na to, zda byl implantát zaveden do transplantované oblasti nebo ihned po extrakci do místa extrakce. Odumření nebo vytvoření ploché dutiny v kosti není důležité. Obr. 12b je naším úkolem zajistit to, abychom při úpravách přírody vždy dodržovali její pravidla, logiku a základy. Není to zrovna jednoduchý úkol, protože vytřídit ty nejlepší důkazy z celé řady zdrojů, předkládajících jasné, komplexní analýzy a začleňu- jících zkušenosti pacientů, je herku- lovský úkol. V mnoha ohledech je to podobné „Alence v říši divů“, pro- tože tolik z toho co děláme je stále zajímavější a zajímavější, a každá nová inovace vyžaduje, abychom prošli zrcadlem a zjistili, co za ním objevila Alenka. „Nemá cenu se snažit,“ řeklaAlenka. „Člověk nemůže věřit nemožnému.“ „Troufám si říci, že jsi toho moc ne- vyzkoušela,“ řekla Královna. „Když jsem byla ve tvém věku, zkoušela jsem nemožné půl hodiny denně. A někdy jsem před snídaní uvěřila až šesti nemožným věcem.“ – Lewis Carrol pokračování ze strany 16 O autorovi Kenneth S. Serota, DDS, MMSc (kendo@endosolns.com) je endo- dontistou v Missassauga, Ontario. Chtěl by poděkovat členům fóra ROOTS a IMPLANTS (ls.rxdentistry.com, www.rxroots. com a www.rximplants.com) za přispění k zde uvedenému materi- álu. Obdrželi jste propagační výtisk časopisu StomaTeam? Tento výtisk vám byl zaslán na základě náhodného výběru a časopis již nebude zasílán pravidelně. Dovolujeme si vás upozornit, že se vás netýkají výhody předplatitele časopisu StomaTeam. Máte StomaTeam předplacený? Zde jsou vaše výhody! Výhody předplatitele: - Další výhody předplatitele připravujeme – výhody se mohou změnit, jejich aktualizaci naleznete v každém vydání časopisu StomaTeam nebo na www.stomateam.cz Jak uplatnit výhody předplatitele? K objednávce výše uvedeného zboží či služeb uveďte poznámku: Předplatitel StomaTeamu Pozn.: Pokud jste se v minulých 12 měsících zúčastnili některé ze vzdělávacích akcí StomaTeamu, získali jste předplatné časopisu StomaTeam automaticky. Máte StomaTeam předplacený nebo 6x ROČNĚ ZA PŘEDPLATNÉ 297 Kč Navštivte naši stránku na Facebooku www.facebook.com/stomateam.cz Výhody předplatitele: • 6 vydání časopisu StomaTeam ročně • Sleva 15 % na knihy z nabídky StomaTeamu • Sleva 200 Kč/8 € na veškeré vzdělávací akce StomaTeamu • Sleva 50 % (dle ceníku inzerce) na propagaci vaší ordinace či laboratoře v tištěných i elektronických médiích StomaTeamu • Speciální slevy vybraného zboží na portálu výhodných nabídek www.dentalmarket.cz Jak si StomaTeam předplatit? Více na www.stomateam.cz (.sk) Další výhody předplatitele připravujeme – výhody se mohou změnit, jejich aktualizaci naleznete v každém vydání časopisu StomaTeam nebo na www.stomateam.cz (.sk) PŘEDPLATNÉ 6 VYDÁNÍ ČASOPISU 297 Kč/12 €