Dental Tribune Czech & Slovak Edition

14 nelze vyloučit infekci v kořenových kanálcích, je vhodné využít možnos- tí dnes velice sofistikovaných metod a materiálů, které má endodontista k dispozici a nechirurgické ošetření opakovat. Časové omezení ani fi- nanční tlaky by však neměly posu- nout chirurgické řešení jako terapii první volby (obr. 7). Proměnné spojené s nechirurgickým opakovaným ošetřením jsou nesčet- né a endodontické studie zabývající se výsledky ošetření jsou nehorázně zneužívány těmi, kteří chtějí snižo- vat hodnotu reendodontického ošet- ření přirozených zubů. Mnoho studií zařadilo zuby s kazem, zlomeninami, onemocněním parodontu a nekvalit- ními koronálními výplněmi mezi endodontická ošetření s negativním výsledkem.34, 35 Vše naznačuje tomu, že úspěšnost ošetření závisí na komplexním naplánování, stejně jako na tech- nických znalostech, které umožní vyhnout se chybám při pracovním postupu,36 vyhovět požadavkům tý- kající se okluzních vztahů 37 a zvolit vhodný výplňový materiál 38 . Studie založené na důkazech nebo kont- rolované studie s důkazy by měly v tomto směru uvádět, že se jedná o neendodontické příčiny selhání ošetření a že úspěšnost samotného endodontického ošetření je vysoká a předvídatelná. Kvist a Reit 39 dokázali, že ačkoli může být u případů řešených chirur- gicky počáteční hojení rychlejší než v případě nechirurgického ošetření, po čtyřech letech nebyl mezi těmito dvěma způsoby ošetření v „pozděj- ším“ selhání ošetření žádný rozdíl. Míra selhání v závislosti na velikosti ošetřované léze se zdá být v případě chirurgického ošetření podobná míře selhání reendodontického ošetření.40 Rozdíl v úspěšnosti výsledků chirur- gického ošetření spočívá ve stupni apikální resekce 41 a typu retrográd- ního výplňového materiálu;42 nebyla ale dostatečně zaznamenána tech- nika použití kompozita s vazbou na dentin ani použití kompomerových materiálů. Tím, že se za použití těch- to technik vyplní kořen po resekci a zablokují obroušené kanálky, se může ukázat, že se jedná o ze všech nejúčinnější retrográdní chirurgické postupy. Co se týče periapikálních opakovaných chirurgických zákro- ků, je literatura nejasná. Gagliani a kol. 43 srovnávali po více než pětileté období kontrol periapi- kální chirurgii a opakovanou chirur- gii. Za použití zvětšení a mikrochi- rurgických kořenových preparátů byl pozitivní výsledek zjištěn u 86 procent primárních chirurgických zákroků a u 59 procent opakova- ných chirurgických zákroků. Ačkoli jiní dokázali, že opakované chirur- gické zákroky mají pozitivní výsle- dek, proces rozhodování se odvíjí od zvláštností jednotlivých případů. I přes maximální úsilí může mít en- dodontické ošetření negativní výsle- dek a nedílnou součástí moderního základního plánování ošetření je ortobiologická náhrada zubů a jejich okolních kotevních prvků. Nedávno zveřejněný článek od As- suncao a kol. 44 popisuje technické metody používané ve stomatologii k vyhodnocení biomechanických vlastností implantátů po oseointeg- raci. K určení faktorů podílejících se na koncentraci napětí v nepravidel- ných tvarech se využívá fotoelasti- city. Použití tenzometrických metod u dentálních implantátů poskytuje výsledky měření napětí při statickém i dynamickém zatížení, a to jak in vitro, tak i in vivo. Při analýze vy- braných prvků lze na počítačovém modelu simulovat napětí a zjistit jeho hodnotu, stejně jako hodnotu deformace a posunu. Analýza vlivu mechanických/tech- nických rizikových faktorů na re- konstrukce nesené implantáty je nad rámec tohoto článku; náhrada ztra- cených zubů implantáty by nicméně měla, a to bez výjimky, poskytovat pocit obnovení původního stavu. Prostředky, které lze uplatnit při ob- novování původního stavu ideálního rozhraní „korunka/kořen“ budou po- psány detailně. „Struktura a složení zubů jsou doko- nale přizpůsobené požadavkům na funkci úst a ve srovnání s jakýmkoli umělým materiálem jsou vždy nad- řazené. Takže je především neohro- žujte…“ – Anonym Zpět k počátku Větší množství homogenního ko- ronárního dentinu výrazně zesiluje odolnost endodonticky ošetřených zubů vůči zlomení, bez ohledu na systém použitých čepů nebo materiál zvolený pro krycí náhradu.45 Nedáv- no zveřejněný článek Coppede a kol. ukázal, že upevňovací třecí mecha- nismy a pevná konstrukce vnitřních kónických abutmentů poskytuje při zatížení bočním tlakem ve srovnání s šestihrannými abutmenty větší odolnost vůči deformaci a zlomení.46 Tato dvě „zdánlivě“ nesourodá pozo- rování definují základní kontinuum mezi konstrukcí přirozeného zubu a principy nezbytnými pro konstruk- ci ortobiologické repliky přirozené- ho stavu. Využití ferrule efektu a vhodné re- konstrukce jádra s vhodným čepem má obnovit funkci endodonticky ošetřeného zubu, což se podobá po- užití dlouhého, zužujícího se třecího rozhraní s fixačním šroubem (Mor- seův kužel) pro připevnění abutmen- tu k fixtuře implantátu. V obou pří- padech je úkolem kontaktního tlaku mezi dosedacími plochami vytváře- jícími třecí odpor poskytnout pevné spojení. Prokázalo se, že to má vliv na dlouhodobou stabilitu krestální kosti, která poskytuje oporu přileh- lým gingiválním tkáním a udržuje zdravý ochranný a estetický aparát periodontálního attachmentu.47 Popis perfektních proporcí lidského těla v geometrických vztazích řím- ského architekta jménem Vitruvius (Marcus Vitruvius Pollio) byl zdro- jem inspirace pro Leonarda da Vinci, kterému se podařilo nakreslit pro- porce popsané v jeho díle „De Archi- tectura“. Výsledek, „Vitruvian Man“ je jednou z nejuznávanějších kreseb Obr. 8: Pevnost „vejcovité“ koro- nární hmoty zubu odolá značnému okluzálnímu napětí a síle. Po endo- dontickém ošetření, kdy je při pre- paraci vstupu narušena celistvost „střechy“ dřeňové dutiny, přesto vždy dojde k statisticky významné míře vzniku prasklin. 16 Obr. 9: Oblouk odstraňuje tahové napětí v klenutém otevřeném prosto- ru, protože všechny síly jsou rozlo- ženy do tlakového napětí. Aby měla struktura samoopěrnou schopnost, musí všechny její prvky držet po- hromadě. Využitím těchto poznatků vznikly implantáty s abutmenty na- podobujícími tři v pólech zploštělé kulovité tvary – jeden vertikální, dva horizontální. Cílem je zajistit, aby bylo axiálně směřované tlakové na- pětí v idealizovaném tvaru, který je strukturálně posílen přesným spoje- ním využívajícím tření. Obr. 10a: Základy stomatologie praví, že ortobiologická náhrada musí odpo- vídat biologickým a funkčním vlastnostem přirozeného zubu. Obr. 11a: Složení biologických tkání v okolí implantátu. Hloubka sulku (SD) – vzdálenost od okrajů sliznice v okolí implantátu (PM) k nejkoronálnější- mu bodu spojovacího epitelu (cJE). Spojovací epitel (JE) – vzdálenost od cJE k nejapikálnějšímu bodu spojovacího epitelu (aJE). Zóna pojivových tkání (CT) – vzdálenost od aJE k prvnímu místu kontaktu kosti a implantátu (BC). [Zdroj: The influence of mucosal tissue thickness on crestal bone sta- bility around dental implants. Tomas Linkevicus, Riga Stradins University] – Obr. 11b: Použije-li se odpovídající velikost implantátu a abutmentu, je infiltrát zánětlivých buněk umístěn na vnějším okraji spojení mezi implan- tátem a abutmentem v blízkosti krestální kosti; tato těsná blízkost může při biologickém a radiologickém pozorování částečně vysvětlovat úbytek kres- tální kosti nebo vytvoření ploché dutiny v kosti kolem implantátů. Nejedná se o periimplatitidu ani o mukositidu. Všechny oblasti, nepřístupné běžným hygienickým postupům, v nichž se hromadí a městnají bakterie, jsou nicméně rizikovým faktorem pro podráždění. Obr. 10b: Protože neustále narůstá počet náhrad samostatných zubů nese- ných implantáty, měl by tvar spojení implantátu a abutmentu zajistit to, aby byla replika okluzních plošek, co se týče rozměru a sklonu hrbolků srovna- telná se sousedními přirozenými zuby. Obr. 11c: Připojení fixtury implantátu Ankylos C/X (vnitřní index) pomo- cí Morseova kužele rozkládá šikmé a horizontálně působící síly na velkou plochu spojovacího povrchu matrice uvnitř implantátu. Spojení je proto za- tíženo pouze ve vertikálním směru. Na průřezu není mezera mezi zúžením abutmentu a implantátem, což brání mikro-uvolňování. Toto je rozdíl oproti systémům s vnitřním šestihranným spojením (dosednutí s mezerou), u nichž dochází k mikro-pohybům a drobným rotacím, a jsou tudíž právě vlivem těchto mikroskopických netěsností náchylné k zánětlivým reakcím v oblasti spojení implantátu a abutmentu. Obr. 8 Obr. 9 Obr. 10a Obr. 11a Obr. 10b Obr. 11b Obr. 11c Reendodoncie Reendodoncie u ošetřeného zubu snegativnímivýsledkyjevýznamnou součástí moderních endodontických postupů. Přítomnost apikální perio- dontitidy může nebo nemusí mít vliv napočátečníendodontickéošetření;26 odborníci se nicméně shodují na tom, že apikální periodontitida je nejdůležitější veličinou ovlivňující pozitivní výsledek dalšího nechirur- gického i chirurgického ošetření.27–29 U některých zubů jsou pozitivní vý- sledky ošetření pravděpodobnější za použití kombinace obou postupů, než pouze za použití jednoho z nich (obr. 6). Předpoklad, že opakované nechi- rurgické ošetření zlepšuje výsledky periapikální chirurgie, byl ověřen dřívějšími i současnými studiemi. Apikální chirurgické zákroky mo- hou zbytky patogenní mikroflóry v kanálku izolovat, ne však zcela od- stranit. Chirurgické zákroky by proto měly být vyhrazeny pro situace, kdy není etiologie závislá na systému kořenových kanálků. V případě, že strana 16 pokračování ze strany 13