Dental Tribune Czech & Slovak Edition

13 Obr. 3: Dva různé opakovaně ošetřené zuby – dva různé potenciální výsledky ošetření. U obou zubů byl v celém anatomickém rozsahu upraven systém ko- řenových kanálků, ale výsledek obou ošetření pravděpodobně nebude stejný. Problém mohou jednou pomoci vyřešit regenerační technologie využívající mezenchymální kmenové buňky získané ze zubních tkání. Obr. 4: A) Méně porézní, méně hydratovaný a silně mineralizovaný vnější dentin. B) Dřeňový prostor kanálku. C) Poréznější, více hydratovaný a méně mineralizovaný vnitřní dentin. D) Voda v dentinových kanálcích a v dřeňo- vém prostoru je v uzavřeném prostředí držena pod hydrostatickým tlakem. Obr. 3 Obr. 4 Obr. 5: Mezi základní příčiny zlo- mení patří příliš velká ztráta struk- tury zubu, ztráta volné nevázané vody z dutin kořenového kanálku a dentinových kanálků, věkem vy- volané změny v dentinu a rekon- strukce a postupy rekonstrukce chrupu. Mezi sekundární příčiny zlomení patří působení endodon- tických irigačních roztoků a medi- kamentů na dentin, účinky bakteri- ální interakce s podkladem dentinu a biokoroze kovových kořenových dostaveb. Obr. 5 Obr. 6: Snímek vlevo je obvyklým periapikálním RTG snímkem, snímek na- pravo je snímkem získaným pomocí volumetrické CBCT (Kodak 90003D, Kodak Dental Systems, Woodbridge Conn.). Rozdíl ve vizualizaci periapi- kálních patologických stavů na 3-D a 2-D snímcích je 2:1 (Estrela a kol., 2009). Obr. 6 Obr. 7: Počáteční endodontické ošetření bylo nedostatečné a selhalo. Re- endodoncie (včetně provizorního ošetření hydroxidem vápenatým) zajistila optimální odstranění mikroflóry z prostoru kořenového kanálku a obturace definitivní uzavření apexu. Přetrvávající obtíže byly napraveny chirurgicky. Obr. 7 logickým“ ovšem přehlíží zásadní skutečnost, že pro výsledek ošetření je často určující kvalita a prognóza náhrady a nikoli endodontická pro- gnóza sama o sobě. Základním biolo- gickým požadavkem každého zásahu do dutiny ústní je zachování zdravé- ho orofaciálního ekosystému. Tohoto základního cíle od samého počátku dosahují klíčové postupy používané při chirurgickém a nechirurgickém endodontickém ošetření. Friedman poznamenal „pacient zvažující úspěš- nost jednoho zákroku oproti jiným se může mylně domnívat, že se jedná o zákroky srovnatelné, a vybrat si tu alternativu ošetření, u níž se zdá, že nabízí lepší šance na úspěch.“ 13 Vý- zkumní pracovníci, stejně jako lékaři také zápasí se stále častějším zahrnu- tím vědecky nepodložených emocí. Tento článek se bude zabývat nechi- rurgickým a/nebo chirurgickým ře- šením selhání prvotního endodontic- kého ošetření a dřívější i současnou snahou dentálního průmyslu úspěšně zkonstruovat biomimetické náhrady přirozených zubů a kopírovat struk- turální vlastnosti, které zahrnují al- goritmus nahrazení kosti, měkkých tkání a zubu. Důkazy je v zubním lékařství nutné doložit hned na něko- lika úrovních. Účelem tohoto článku je zajistit, aby byly v rovnici základní stomatologie dobře chápány všechny proměnné ošetření-plánování a měly stejnou váhu při procesu rozhodování o komplexní péči. Je-li to jen trochu možné, měl by být způsob ošetření zvolen tak, aby se po- kusil za využití multidisciplinárního přístupu celého týmu zub zachránit, a odložit přitom veškeré předpojatosti a zaujatosti. Nabízené možnosti by se neměly řídit financemi. Kromě toho je vhodné vzdát se klinické „konzer- vativnosti“. Ošetření by nemělo být zahájeno bez kritického zhodnocení všech souvisejících faktorů, které při- spívají k pozitivnímu výsledku. Je-li to třeba, musí se aplikovat všechny dostupné diagnostické postupy, někdy i invazivnějšího charakteru (obr. 1). Před určením konečné diagnózy a naplánováním ošetření by měl lé- kař získat souhlas pacienta k odstra- nění výplní, které bude třeba k vy- hodnocení zbytkové struktury zubu a k posouzení spolehlivosti a před- vídatelnosti ošetření. Pacient musí zcela přesně porozumět způsobu pro- vedení a rozsahu úspěšnosti každého z nabízených způsobů ošetření.14 V literatuře zabývající se endodoncií existuje jen velmi málo studií, které analyzují důvody pro extrakci en- dodonticky ošetřených zubů. Zuby s kořenovou výplní jsou vlivem neobnovitelného narušení kazem a zlomení nechráněných hrbolků vždy náchylnější k extrakci. Tamse a kol. zjistili, že byly mnohem čas- těji extrahovány první moláry dolní čelisti než první moláry horní čelis- ti; nejvýznamnějším rozdílem, co se týče příčin, byl výskyt vertikálních zlomenin kořene (VRF – 1,8 procent u molárů horní čelisti, 9,8 procent u molárů dolní čelisti).15 Zuby, které nebyly po obturaci opatřeny korun- kou, byly extrahovány šestkrát čas- těji, než zuby rekonstruované pomo- cí plnohodnotných náhrad.16 Míru úspěšné obnovy funkce zubu narušují chyby v pracovním postu- pu, iatrogenní perforace, idiopatická resorpce, úrazy a onemocnění paro- dontu. Hlavním biologickým fakto- rem ovlivňujícím selhání endodon- tického ošetření vedoucí případně i k extrakci, se zdá být rozsah mikro- biologického poškození dřeně a pe- riapikálních tkání, který lze určit při periapikální diagnostice a podle roz- sahupoškozeníperiapikálníchtkání.17 (tabulka I) (obr. 2a, 2b, 2c). Dentin je nejhojněji zastoupenou mineralizovanou hmotou lidského zubu. Navzdory jeho důležitosti, ne- dokázaly výzkumy po více než půl století přiřadit dentinu odpovídající hodnoty mechanických vlastností. V klinické stomatologii je znalost těchto vlastností rozhodující pro značný počet proměnných, počínaje novými způsoby preparace a kon- če výběrem bondovacích materiá- lů a jejich metod. Youngův modul (míra tuhosti izotropního elastic- kého materiálu) a modul pružnosti ve smyku (modul tuhosti) jsou při fyziologické (funkční) rychlosti deformace snižovány viskózně-e- lastickou reakcí (uvolnění napětí v závislosti na čase). Údaje o pevnos- ti v tahu naznačují, že selhání terapie má původ v trhlinách. Tyto trhliny mohou být vnitřní, pravděpodobně v oblasti se změněnou mineralizací, nebo vnější, způsobené preparací kavity nebo kanálu pro čep, opotře- bením nebo poškozením. Odolnosti vůči lomu a opotřebení je věno- váno pouze několik málo studií. 18 Nakonec, velice málo se ví také o biomechanických vlastnostech dentinu změněného následkem zub- ního kazu, vlivem irigačních rozto- ků, chemických látek a použitých technik vytvrzování připevněných náhrad.19 Studie naznačují, že existují nejmé- ně dvě formy transparentního nebo sklerotického dentinu – forma spoje- ná se zubním kazem a forma spojená se změnami v kořeni souvisejícími s věkem. Dopad na pevnost zubu, coby následek těchto změněných fo- rem dentinu, není dosud znám. Dlou- hodobou předvídatelnost funkce zbý- vající koronální struktury zubu, která by odpovídala požadavkům orofaci- álního ekosystému, může být nutné znovu posoudit ve světle zjištění, že sklerotický dentin nemá na rozdíl od normálního dentinu odolnost vůči poškození a dlouhodobá odolnost je vážně narušena vysokou mírou napětí. 20 Mechanismus pohlcování energie a odolnost vůči šíření trhlin běžná u mladého dentinu, u starého dentinu chybí. Metody a techniky používané při rekonstrukcích, ze- jména pak související s ochranou endodonticky ošetřených zubů, by měly počítat se skutečností, že odol- nost dentinu vůči šíření únavových trhlin klesá s věkem21 (obr. 3). Při řešení nejčastějších klinických problémů, které postihují všech- ny endodonticky ošetřené zuby je nezbytná znalost mechanických vlastností zubů; zlomení může být navzdory minimální ztrátě struktury zubu tak vážné, že jej lze řešit pou- ze extrakcí. 22–24 Hypotéza, že láma- vost dentinu zvyšuje snížený obsah vlhkosti, byla zatlačena do pozadí; základní podmínkou prevence zlo- mení je zachování velkého objemu dentinu. Kuttler a kol. zjistili, že tloušťka dentinu je u distálních kořenů mo- lárů dolní čelisti nepřímo úměrná průměru prostoru pro čep. 25 Vr- táček Gates-Glidden #4 způsobil v 7,3 procentech sledovaných kanál- ků stripping. Autoři doporučují ne- používat vrtáčky Gates-Glidden vět- ší než velikost #3. V 82 procentech sledovaných distálních kořenů byla po endodontickém ošetření tloušťka dentinu v oblasti furkace menší než 1 mm (obr. 4). Existují příčiny primární, které činí zuby náchylnými ke zlomení celko- vě, a příčiny sekundární, které činí zuby náchylnými ke zlomení po určité době (obr. 5). Endodoncie je součástí interdisciplinárního procesu a řetěz je tak silný, jako jeho nejslab- ší článek. Po jakémkoli endodontic- kém postupu závisí velikost napětí a napětí v tahu uvnitř endodonticky ošetřeného zubu na 1) materiálových vlastnostech korunky, čepu a materi- álu zvoleného na kořenovou nástav- bu, 2) tvaru čepu, 3) pevnosti vazby mezi korunkou-zubem, nástavbou- zubem a nástavbou-čepem, rozhra- ním čepu-zubu, 4) velikosti a směru žvýkacího tlaku, 5) množství do- stupné struktury zubu a 6) anatomii zubu. Při jakékoli kombinaci vekto- rové koncentrace napětí a vysokého napětí v tahu by byly tyto zuby bez adekvátně vedeného postupu ošetře- ní předurčeny k prasknutí. strana 14 pokračování ze strany 12