Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download

Dental Tribune Czech & Slovak Edition

www.dental-tribune.comročník 8, č. 3/2012 MK ČR E 16557, ISSN 1801-7096 „Autorita těch, kdo učí, je často pře- kážkou pro ty, kteří se chtějí učit.“ – Cicero Námitky protetiků, že náklady na zachování endodonticky opakovaně ošetřovaných zubů neustále stoupa- jí, a přesto je léčba poměrně často ukončena extrakcí, vyvolává otázku, zda by takové zuby neměly být obě- továny dříve. Ruskin a kol. dospěli k závěru, že implantáty jsou úspěš- Tabulka I Tabulka II Indikace pro podání antibiotik Podmínky nevyžadující podání antibiotik Horečka > 38 °C Bolest a projevy infekce Nevolnost Symptomatická ireverzibilní pulpitida Lymfadenopatie Akutní periodontitis Truismus Zuby s nekrotickou dření a periapikál- ním projasněním na RTG snímku Nadměrný otok Zuby se zahnutým kanálkem (chro- nický absces v okolí kořene) Zánět pojivové tkáně Lokalizované měnící se otoky Osteomyelitida Obr. 1: Termín „bod zvratu“ označuje okamžik kritického množství, prahovou hodnotu, bod varu. Pořadí barev ozna- čuje jednotlivé diagnostické kroky, které je třeba dodržet v každém algoritmu bodu zvratu u uvedených patologických stavů. (Fotografie / Poskytl Dr. Kenneth Serota) Zpět k počátku… Část II: Endodonticko-implantologický algoritmus založený na důkazech Kenneth S. Serota DDS, MMSc „Zákonypřírodyjsoumatematickými myšlenkami Boha…“ – Eukleidés Před čtyřmi tisíci lety bylo několik babylonských zákonů sestaveno v to, co se proslavilo jako Chammu- rapiho zákoník. Jeden z nich je věnován odpovědnos- ti za bezpečnost při výstavbě domů: navrhne-li stavebník dům, který nebude pevný, stavba se zhroutí a způsobí smrt majitele, bude i stavi- tel potrestán smrtí. My všichni jsme stavitelé nebo pro- jektanti různých věcí, na počítadle svého mozku počítáme dráhy našich rukou a nohou, chytáme baseballo- vé a fotbalové míče s větší spoleh- livostí, než ty nejvyspělejší obranné systémy zachycují střely. V našem profesním životě ale na rozdíl od paradigma stomatologie založené na důkazech, při svém stavitelském úsi- lí často spoléháme pouze na osobní zkušenosti, intuitivní poznání a ne- oficiální výsledky úspěšných strate- gií. Výzvy vznikající při plánování im- plantologického ošetření vyžadují, abychom vnímali interakce mezi jednotlivými subjekty v oblasti vý- zkumu a vývoje, výroby a distribuce a předními ideologicky rozmanitý- mi obory. Dočasné posuny a trendy v nabídce služeb jsou součástí vý- voje umění a vědy na pozadí sto- matologie. Implantologie do určité míry zasáhla srdce a mysl těch, kteří nejsou zastánci zachování přirozené hmoty zubu v ekosystému dutiny ústní, a kteří dávají přednost orto- biologickým náhradám. Korporace, které nám poskytují nástroje, příliš často nedokážou rozeznat bod, kde končí věda a začíná politika. Zařazením obhájců a pochvalných článků do čela marketingových kampaní mají tyto korporace vliv na změny. Jejich podpora vzdělávání je však zaměřena na šíření výrobku, nikoli na zásady a základy biologic- kých požadavků. Vždy je nutné srov- nat relevantní klinické studie s jasně stanovenými kritérii, s informacemi o kvalitě života, ekonomických dů- sledcích a alternativní základní způ- sob ošetření. Tyto studie vyžadují odborné znalosti, čas a finanční pod- poru od mnoha zúčastněných stran, jako jsou odborníci v oboru a výrob- ní korporace.1 koli situaci určenou k ošetření více než 2000 implantátů, lišících se povrchem, tvarem, délkou, šířkou a tvarem. Systematický přehled, který zpracoval Berglundh a kol., 5 vyhodnocoval ze zkoumaných studií zabývajících se implantáty zazna- menané biologické a technické kom- plikace. Z jejich zjištění vyplynulo, že zatímco zachování nebo ztráta implantátu byly sledovány ve všech studiích, biologické obtíže, jako jsou smyslové poruchy, komplikace na měkkých tkáních, periimplantitida/ mukositida a úbytek kosti alveolár- ního hřebene byly sledovány pouze u 40 až 60 procent studií. Technickými komplikacemi, jako je spojení a selhání suprastruktury, se zabývalo pouze 60 až 80 procent stu- dií. Jsme jako profese tou, která stojí se založenýma rukama a jen sleduje tlaky marketingu, zkusmo rozhoduje o způsobu ošetření pomocí neozkou- šených materiálů a technik? Mezi tě- mito událostmi a prvními dny vývoje implantátů je zneklidňující podob- nost.6 Endodontisté tvrdí, že většina dosud zveřejněných studií nenaznačuje, že by byl rozdíl v dlouhodobé prognóze náhrady jednoho zubu implantátem a zubů s ošetřeným a rekonstruo- vaným kořenovým kanálkem. Ve skutečnosti, bez ohledu na podob- nost výsledků ošetření, převaha komplikací po ošetření hovoří spíše pro upřednostnění endodontického ošetření. Rozhodnutí, zda zub ošetřit endodonticky nebo zavést implantát jako náhradu jednoho zubu, by proto mělo být založeno na několika krité- riích, jako je míra možné rekonstruk- ce zubu, kvalita a množství kosti, estetické požadavky, poměr nákladů a přínosu pro pacienta, systémové faktory, možné nepříznivé vlivy a na tom, čemu by dal přednost pacient.7–11 V přehledu výsledků endodontických ošetření, který zpracovali Friedman a Mor12 , byly jako parametry určující úspěšnost ošetření použity nepřítom- nost onemocnění na RTG snímcích a nepřítomnost klinických příznaků a projevů. Došli k tomu, že zub je po selhání prvotního endodontického ošetření, opakovaném ošetření a sou- časně provedené apikální chirurgii nutné extrahovat zhruba u jednoho z 500 případů. Rozmluva srovnávající „endodon- tické ošetření s ošetřením implanto- Tabulka I: (Velikost / Úspěšnost) Jak uvedl Chugal a kol., největší vliv na hojení po ošetření má přítomnost a závažnost apikální periodontitidy před ošetřením. – Obr. 2a: Použití barviv, zabar- vovacích prostředků a mikroleptání je při vizualizaci podezřelých prasklin v struktuře zubu zcela neocenitelné. Cohen a kol. zjistili, že při použití premolárů coby kotevních pilířů pro můstek, trpěl překvapivý počet těchto pilířů vertikální zlomeninou kořene. (J Am Dent Assoc 2003, 134(4)434-441). – Obr. 2b: Odborná literatura uvádí statisticky vyšší přesnost odhalení vertikálních zlomenin kořene pomocí cone beam CT než při použití samotného periapikálního RTG snímku. – Obr. 2c: Rozličný původ endodon- ticko-implantologického algoritmu poukazuje na nutnost použití CBCT k odhalení a vyhodnocení periapikálních patologických stavů. Trojrozměrná analýza velikosti, rozsahu, původu a polohy periapikálních a resorpčních lézí je nezbytná pro optimální úro- veň standardu v diagnostice. Obr. 1 Obr. 2a Obr. 2b Obr. 2c strana 13 nější než endodontické ošetření, jejich funkce je lépe předvídatelná a stojí méně, počítáme-li s „nevy- hnutelným“ selháním počátečního ošetření, dalším ošetřením a peria- pikálním chirurgickým zákrokem. 2 Je to zodpovědná léčba nebo ne- zodpovědná vypočítavost, která vede v úplném počátku k odstranění a rekonstrukci takového zubu pomo- cí implantátu? Je etické se dohado- vat, zda je extrakce oprávněná, když jsou finanční náklady na ortodontic- kou extruzi/chirurgii měkkých tkání, opakované endodontické ošetření a výrobu čepu/pahýlu/korunky vyšší než na extrakci s následným zave- dením implantátu, navíc s největší pravděpodobností s daleko lepší předvídatelností výsledku?3 Jokstad a kol. 4 našli na dentálním trhu více než 220 značek implantá- tů. Potenciálně existuje pro jakou-