Dental Tribune Russian Edition

поражение, расположенное в обла- сти зуба 21 (рис. 2 и 3). С помощью ортопантомограммы (рис. 4) опре- делили размер поражения, приле- гающего к дну полости носа. Нали- чие в анамнезе рецидивирующего припухания с вестибулярной и не- бной сторон указывает на сквозной костный дефект в пределах альвео- лярного отростка. У пациента диаг- ностировали апикальный перио- донтит в области зуба 21. С пациентом обсудили следую- щие варианты лечения: • декомпрессия в сочетании с эндо- донтическим лечением; • хирургическое удаление пораже- ния и эндодонтическое лечение зуба 21, а также, возможно, зубов 11, 22, 12 и даже 23 ввиду высокого риска повреждения нервов и сосу- дов при хирургическом вмеша- тельстве. Пациент предпочел более консер- вативный подход; лечение проводи- ли в 4 этапа на протяжении 5 мес. Последовательность лечения 1. В первое посещение из канала уда- лили обтурационный материал (гуттаперчу с пластмассовым носи- телем) – рис. 5. В полости зуба на- ходился большой объем гуттапер- чи, что в сочетании с остатками некротической пульпы и привело к изменению цвета зуба. В канале об- наружили гнойное отделяемое. В качестве временного медикамен- тозного средства в канал ввели па- сту Ca(OH)2 Ultracal XS, Ultradent – рис. 6. С вестибулярной стороны обеспечили дренаж (рис. 7). 2. Через 1 мес провели повторную механическую и медикаментоз- ную обработку канала с заменой гидрооксида кальция. Сухость ка- нала не получили даже после обильной обработки гипохлори- том натрия 5,25%. С вестибуляр- ной стороны альвеолярного от- ростка выполнили разрез для установки пластмассовой канюли с целью создания оттока гнойно- го отделяемого. Затем изготовили канюлю и вшили ее в слизистую (рис. 8 и 9); пациента проинструк- тировали ежедневно в течение 4 нед промывать полость кисты через канюлю 3 мл хлоргексидина 0,12% (рис. 10) в соответствии с протоколом, описанным Brøndum and Jensen [5]. 3. Через 2 мес после первого посеще- ния удалось добиться полной сухо- сти корневого канала, однако вви- ду размера поражения приняли ре- шение о введении новой порции Ca(OH)2 еще на 2 мес, чтобы опре- делить динамику заживления. 4. Спустя 2 мес отметили положи- тельную динамику заживления (рис. 11, a) и сохранение сухости канала. Канал обтурировали гутта- перчей с силером AH Plus (DENTSPLY DeTrey), полость до- ступа загерметизировали компо- зитным материалом (рис. 11, б). Повторный осмотр провели через 8 мес; отметили отсутствие жалоб и припуханий как на небной, так и на вестибулярной стороне. Зубы с 12 по 32 проявляли нормальную реакцию на тестирование пульпы. Заживление поражения по-преж- нему продолжалось, его размер уменьшился. Восстановилась труб- чатая структура границ поражения (рис. 11, в), почти полностью была восстановлена и периодонтальная связка зуба 21 (рис. 12). Запланиро- вали ежегодное проведение повтор- ных осмотров вплоть до полного исчезновения поражения. Обсуждение Лечение обширных периапикаль- ных поражений вот уже долгое вре- мя является предметом споров. Ва- рианты лечения варьируются от классического эндодонтического лечения с долговременным введе- нием Ca(OH)2 до различных хирур- гических вмешательств, включая марсупиализацию, декомпрессию с применением канюли и хирургиче- ское удаление поражения. Эти мето- ды лечения также используются в сочетании друг с другом. При консервативном лечении та- ких поражений важно обеспечить длительный дренаж. Одним из мето- дов является ежедневное дрениро- вание через корневой канал вплоть до обеспечения его полной сухости. Процедура может длиться от 15 дней до 1 мес. При каждом посе- щении канал обязательно очищают, просушивают и герметизируют по- лость доступа. Другим методом дре- нирования является декомпрессия с применением канюли, которая уста- навливается в области апекса. Стан- дартного протокола такой процеду- ры не существует. В некоторых опи- саниях клинических случаев гово- рится о продолжительности дрени- рования от 5 нед до 14 мес с обяза- тельной периодической подгонкой длины и формы канюли. Согласно литературе, большин- ство таких кистообразных пораже- ний со временем заживает после обычного эндодонтического лече- ния. Вaliskan [6] сообщает о полном заживлении в 74% случаев и частич- ном заживлении в 9,5% случаев при исследовании in vivo зубов фрон- тальной группы с обширными пе- риапикальными поражениями раз- мером от 7 до 18 мм. Лечение пред- усматривало долговременное дрени- рование через канал с введением Ca(OH)2 и нехирургическое эндо- донтическое вмешательство. Соглас- но нескольким описаниям клиниче- ских случаев [7–9] длительная деком- прессия с применением канюли в со- четании с временным введением Ca(OH)2 и эндодонтическим лечени- ем также дает отличные результаты. Декомпрессия предпочтительна ввиду сокращения числа посещений по сравнению с дренированием че- рез канал. Кроме того, этот метод гораздо более консервативен, осо- бенно в сравнении с хирургическим удалением поражения, сопряжен- ным с риском повреждения нервов и кровоснабжения соседних зубов и других анатомических структур, на- пример полости носа и дна верх- Russian EditionКлинический случай30 Рис. 8. Модифицированный колпачок, использованный в качестве канюли. Рис. 9. Ушитая пластмассовая канюля. Рис. 11, б. Корневой канал обтуриро- вали, полость доступа загерметизи- ровали композитом. Рис. 11, в. Контрольная рентгено- грамма через 8 мес. Рис. 12. Контрольная ортопантомограмма через 8 мес.Рис. 11, a. Признаки заживления через 5 мес после начала лечения. DT стр. 29 Рис. 10. Тупая игла и шприц с люэровским разъемом для ирригации.