Dental Tribune Russian Edition

Russian Edition Эндодонтия 17 емлемой цене диодные лазеры ста- новятся все более популярными в стоматологии. Существенными для эндодонтии преимуществами этих лазеров являются возможность уда- ления смазанного слоя дентина, устранения бактерий и уменьшения апикального микроподтекания. Диодные лазеры действуют по фо- тотермическому принципу. Термическое воздействие на ткани зависит от режима облучения и на- строек лазера. Wang и соавт. [59] облучали корневые каналы in vitro и продемонстрировали максимальное повышение температуры на 8,1°C при мощности 5 Вт и 7-секундном воздействии. Сходные результаты получил Da Costa Ribeiro [60]. Gutknecht и соавт. [61] оценивали облучение корневых каналов изнут- ри с помощью диодного лазера с длиной волны 980 нм и мощностью 2,5 Вт и наблюдали повышение тем- пературы внешней поверхности корня на 7°C как при непрерывном, так и при импульсном режиме облу- чения; в целом температура не пре- вышала 47°C, что считается безопас- ным для тканей периодонта [41]. В апикальной трети канала после облучения с помощью диодного ла- зера наблюдаются чистые стенки и герметизация дентинных каналь- цев, свидетельствующая о расплав- лении и рекристаллизации дентина [62]. В целом близкий к инфракрас- ной части спектра свет с такой дли- ной волны, как 1064 и 980 нм, спо- собствует расплавлению и рекри- сталлизации дентина, а следова- тельно, и герметизации дентинных канальцев. Излучение диодного лазера обла- дает потенциальным антибактери- альным эффектом. В большинстве случаев этот эффект напрямую свя- зан с количеством энергии лазера. В сравнительном исследовании Gu- tknecht и соавт. [63] диодный лазер с длиной волны 810 нм и мощностью 0,6 Вт на выходе при работе в режи- ме непрерывного излучения умень- шал количество бактерий на 88,38%. Диодный лазер с длиной волны 980 нм сокращал количество бакте- рий E. faecalis на 77–97% при мощ- ности 1,7, 2,3 и 2,8 Вт. Эффектив- ность устранения бактерий была на- прямую связана с количеством энергии и толщиной дентина [64]. Лазеры Er:YAG Лазеры Er:YAG представляют со- бой твердотельные лазеры, активной средой которых является активиро- ванный ионами эрбия иттриево- алюминиевый гранат (Er:Y3 Al5 O12 ). Обычно лазеры Er:YAG излучают свет с длиной волны 2940 нм, относя- щийся к инфракрасной части спект- ра. В отличие от лазеров Nd:YAG из- лучение лазера Er:YAG хорошо по- глощается водой. Оно также хорошо абсорбируется тканями зуба. Приме- нение этого лазера в стоматологии было разрешено в 1997 г. Показания- ми для его использования в эндодон- тии являются удаление смазанного слоя дентина, препарирование кор- невых каналов и резекция верхушки корня зуба (рис. 7). Морфология поверхности денти- на, облученной лазером Er:YAG, ха- рактеризуется чистыми участками с зернистой текстурой и открытыми дентинными канальцами, без сма- занного слоя. Согласно Moritz и со- авт. [65], с помощью лазера Er:YAG обеспечивается и сокращение числа бактерий. Stabholz и соавт. [37] описывают новый эндодонтический наконеч- ник, который можно использовать с лазером Er:YAG. Этот наконечник дает возможность направлять из- лучение лазера не только в сторону апекса, через единственное выход- ное отверстие на конце инстру- мента, но и вбок, на стенки канала, с помощью отверстий, располо- женных спирально по всей длине наконечника. При изучении эф- фективности такого наконечника с точки зрения удаления смазанно- го слоя дентина Stabholz и соавт. [66] с помощью СЭМ установили, что стенки канала полностью очи- щаются от смазанного слоя денти- на и дентинной стружки. PAD PAD является еще одним мето- дом дезинфекции в эндодонтии, основанным на связывании с клет- ками веществ, активированных светом с определенной длиной волны. При этом образуются сво- бодные радикалы, токсичные для бактерий. К фотоактивируемым ве- ществам относятся толуидиновый синий и метиленовый синий. То- луидиновый синий уничтожает практически все бактерии полости рта. Согласно исследованиям in vit- ro, PAD оказывает эффективное воздействие на фоточувствитель- ные бактерии, например E. faecalis, Fusobacterium nucleatum, P. interme- dia, Peptostreptococcus micros и Acti- nomycetemcomitans [67, 68]. С дру- гой стороны, Souza и соавт. [69], оценивая антибактериальное воз- действие PAD в качестве дополне- ния к препарированию/медика- ментозной обработке каналов, ин- фицированных E. faecalis, не обна- ружили существенного влияния PAD на эффективность дезинфек- ции корневых каналов. Прежде чем PAD будет рекомендована для клинического применения, могут потребоваться дальнейшие изме- нения методики PAD и сравнитель- ные исследования. Обсуждение и выводы Существуют веские доводы в пользу того, что при лечении деви- тальных инфицированных зубов упор необходимо делать на устране- ние бактерий из корневых каналов. Вероятность успешного результата существенно выше в том случае, ес- ли каналы перед обтурацией пол- ностью очищают от бактерий. С другой стороны, если на момент пломбирования канала в нем при- сутствуют бактерии, повышается риск неудачи лечения. Таким обра- зом, главной целью лечения являет- ся полное удаление всех бактерий из системы корневых каналов [2, 31]. Сегодня хорошо известен потен- циальный антибактериальный эф- фект лазерного излучения, обла- дающего также биостимулирующим воздействием и ускоряющего за- живления. Исследования подтвер- ждают эффективность применения лазера при эндодонтическом лече- нии; лазер позволяет минимизиро- вать апикальное микроподтекание, эффективно воздействовать на ре- зистентные микроорганизмы и внешнюю биопленку верхушки кор- ня, убыстрять восстановление пе- риапикальных тканей. Ввиду этого лазерные процедуры были интегри- рованы в методику эндодонтиче- ского лечения для улучшения его результатов (рис. 8). Клинические исследования под- твердили преимущества использо- вания лазера при лечении апикаль- ного периодонтита. Методика тако- го эндодонтического лечения под- разумевает использование стан- дартных стратегий, а именно – пре- парирование канала с его расшире- нием минимум до 35-го размера, обильную медикаментозную обра- ботку антибактериальными раство- рами и облучение с помощью лазе- ра с определенными параметрами излучения. Для достижения опти- мального результата также необхо- димы идеальная герметизация кор- невого канала и адекватное восста- новление коронки. На практике применение лазера не занимает много времени. Проце- дура легко выполняется с помощью гибких оптоволоконных световодов диаметром 200 мкм. Оптоволокно легко достигает апикальной трети корневого канала даже в случае мо- ляров с выраженным изгибом кор- ней (рис. 9). Энергия лазера оказы- вает воздействие как на дентин, так и на периапикальные ткани. Воздей- ствие лазера распространяется и на недоступные области, например внешнюю биопленку на поверхно- сти верхушки корня. Облучение корневого канала сле- дует проводить в соответствии со следующими основными принци- пами: канал необходимо увлажнить, световод направлять вращательны- ми движениями от коронки к апексу, стенки канала обрабатывать в кон- тактном режиме (рис. 10). Парамет- ры энергии и режим облучения за- висят от длины волны. Лазеры Nd:YAG, диодные лазеры с различными длинами волн, лазеры Er:YAG и низкоуровневые лазеры можно с успехом применять при раз- ных процедурах. Лазерная техноло- гия стала реальностью стоматоло- гии. Разработка различных систем доставки излучения и развитие са- мих лазеров в сочетании с лучшим пониманием взаимодействия лазер- ного излучения и тканей расширяют возможности и увеличивают число показаний к использованию лазеров в эндодонтии. От редакции: список литерату- ры можно получить в издатель- стве. Статья впервые была опубли- кована в журнале Roots №1, 2012. Рис. 6. Применение диодного лазера с длиной волны 980 нм. а б Рис. 7. Лазер Er:YAG. Рис. 8. Процедура лечения. Рентгенограмма через 6 мес Рис. 9. Лазерное облучение стенок корневого канала моляра. Рис. 10. Техника лазерного облучения канала. Dr Selma Camargo University of SЛo Paulo Rua Pinto GonНalves, 85/54 Perdizes SЛo Paulo, SP 05005-010 Brazil (Бразилия) selmacris@me.com Контактная информация 1–2 мм/c 1–2 мм/c Исходная рентгенограмма DT