Dental Tribune Russian Edition

Эндодонтическая инфекция Доля успешных результатов эндо- донтического лечения может варь- ироваться от 85 до 97% [1]. Для дости- жения такого успеха необходимы правильные методики лечения, соот- ветствующие знания и надлежащий инфекционный контроль (рис. 1) [2]. Хорошо известно, что апикальный периодонтит является результатом попадания микроорганизмов и про- дуктов их жизнедеятельности из кор- невых каналов в периодонтальные ткани. Наиболее вероятными путями передачи эндодонтической инфек- ции являются сообщение полости зуба с полостью рта, открытые ден- тинные канальцы и зубодесневая бо- розда [2, 3]. С клинической точки зрения апи- кальный периодонтит не проявляет- ся до тех пор, пока не происходит инфицирование некротической тка- ни [4–6]. Из корневых каналов было выделено до 40 видов бактерий. При первичной инфекции часто вы- являют кокки, палочки, жгутиковые, спирохеты, анаэробные и факульта- тивно-анаэробные бактерии, а также грибы [2, 7]. Микроорганизмы могут находиться в просвете канала, а так- же прикрепляться к стенкам и про- никать в дентинные канальцы на глу- бину до 300 мкм (рис. 2). Отсутствие цемента существенно усиливает проникновение бактерий в дентин- ные канальцы [8–11]. Бактерии также можно обнару- жить вне системы корневых каналов, на поверхности цемента, покрываю- щего верхушку корня [12–15]. Тради- ционное эндодонтическое лечение зубов с апикальным периодонтитом заканчивается удалением в 15–20% случаев [16–18]. Причиной этого яв- ляется наличие остаточных бакте- рий или неадекватная герметизация корневых каналов [2]. Оставшиеся бактерии в эндодонтически лечен- ных зубах способствуют продолже- нию инфекционного процесса в пе- риапикальных тканях. В этом случае предпочтительным является повторное лечение корне- вых каналов. Микрофлора, выявляе- мая при хроническом процессе, от- личается от микрофлоры первич- ной инфекции (рис. 3). Часто встре- чаются факультативно-анаэробные грамположительные (G+ ) и грамот- рицательные (G- ) бактерии, а также грибки [19–21]. Особого внимания заслуживают Enterococcus faecalis, резистентные факультативно-анаэ- робные грамположительные кокки, чрезвычайно часто выявляемые в корневых каналах при необходимо- сти их повторного лечения [22–25]. Эффективное устранение бактерий играет важную роль в успехе эндо- донтического лечения. Необходима адекватная и эффективная дезин- фекция системы коневых каналов. Эндодонтическое лечение Бактерии из корневых каналов необходимо активно удалять с по- мощью сочетания механического и медикаментозного воздействия. Ме- ханическое препарирование канала позволяет удалить более 90% микро- организмов [26]. Важную роль игра- ет адекватное препарирование ка- нала. Оценив противомикробную эффективность механического пре- парирования самого по себе, Dalton и соавт. [27] пришли к заключению, что расширение апекса до 25-го размера инструмента приводит к полному очищению 20% каналов от находящихся в нем бактерий. Ре- зультатом расширения до 30-го раз- мера является адекватная дезинфек- ция 60% каналов. Медикаментозная обработка применяется в сочетании с меха- ническим препарированием для улучшения режущих свойств ин- струментов, удаления дентинной стружки и смазанного слоя денти- на, растворения органического ве- щества, очищения недоступных участков и устранения микроорга- низмов. В эндодонтии чаще всего используют гипохлорит натрия [28]. Он обладает превосходной способностью к очищению, потен- циальным антибактериальным эф- фектом и при определенных кон- центрациях хорошо переносится биологическими тканями. Его при- менение в сочетании с механиче- ским препарированием позволяет сократить количество инфициро- ванных каналов на 40–50%. В эндодонтии используют и дру- гие растворы для ирригации. Эти- лендиаминтетрауксусная кислота, хелатирующее вещество, приме- няемое преимущественно для уда- ления смазанного слоя дентина и облегчения удаления дентинной стружки из каналов, не обладает ан- тибактериальным действием [29]. Хлоргексидин биглюконат оказы- вает сильное антибактериальное воздействие на многие виды бакте- рий, включая и резистентные E. fae- calis, но в отличие от гипохлорита натрия не растворяет некротизи- рованную ткань [30]. Поскольку механическое препа- рирование и растворы для медика- ментозной обработки не способны полностью удалить бактерии из си- стемы корневых каналов, что не- обходимо для успешного результата лечения, применяют дополнитель- ные вещества и лекарственные пре- параты. Основная цель введения ка- ких-либо средств в корневые кана- лы между посещениями эндодонти- ста состоит в том, чтобы обеспечить безопасное и долговременно анти- бактериальное действие [31]. Для этого используют множество раз- личных средств, включая формо- крезол, камфорный парахлорфе- нол, эвгенол, йодистый калий, анти- биотики, гипохлорит кальция и хлоргексидин. Гипохлорит кальция применяют в эндодонтии с 1920 г. [31]. Благодаря высокому водородному показателю при насыщении (pH более 11) он оказывает минерализующее дей- ствие, сокращает количество бакте- рий и способствует растворению органических тканей. Чтобы оказы- вать эффективное антибактериаль- ное воздействие, гипохлорит каль- ция должен сохранять высокий уро- вень pH как в просвете канала, так и в толще дентина. Поддержание вы- сокого водородного показателя во многом зависит от диффузии сред- ства по дентинным канальцам [32]. Хотя большинство микроорга- низмов погибает при pH 9,5, неко- торые, например, E. faecalis и Candi- da, способны выживать при pH 11 [21]. Ввиду устойчивости некоторых микроорганизмов к традиционным методам лечения – и прямой связи между присутствием живых микро- организмов в канале, и неудачным результатом эндодонтического лечения, – необходимо найти до- полнительные способы антибакте- риальной обработки системы кор- невых каналов. Лазеры в эндодонтии Лазеры появились в эндодонтии как дополнительное средство анти- бактериальной обработки корне- вых каналов. Многие исследователи занимались изучением антибакте- риального действия лазеров Nd:YAG, Er:YAG, диодных лазеров и фотоди- намической дезинфекции (PAD). В этом разделе представлена оценка каждого из лазеров; цель обзора со- стоит в выборе адекватного метода, обеспечивающего наибольшую ве- роятность успешного лечения зубов с апикальным периодонтитом. Лазер Nd:YAG Лазер Nd:YAG был применен в эн- додонтии одним из первых. Актив- ной средой обычно является иттрие- во-алюминиевый гранат (Y3 Al5 O12 ), в котором некоторые ионы Y3+ заме- нены ионами Nd3+ . Эта четырех- уровневая система работает в по- стоянном или импульсном режиме. Данный лазер излучает инфракрас- ные волны длиной 1064 нм. Таким образом, для его клинического при- менения необходим световод, в ка- честве которого обычно исполь- зуют гибкое оптоволокно диамет- ром 200–400 мкм. Этот лазер можно использовать внутри канала в кон- тактном режиме (рис. 4). После обработки стенок канала лазером Nd:YAG на них можно ви- деть расплавленный дентин зерни- стой или гладкой текстуры; неболь- шие участки покрыты смазанным слоем дентина. На некоторых участ- ках можно наблюдать герметиза- цию дентинных канальцев за счет расплавления дентина, а также от- ложения минеральных компонен- тов [33, 34]. Такое изменение мор- фологии стенок канала существен- но снижает проницаемость дентина [35, 36]. Однако вследствие того, что оптоволокно направляет излучение лазера вдоль стенок канала, а не не- посредственно на них, некоторые участки стенок остаются необрабо- танными, а наиболее эффективное воздействие лазера обеспечивается в области апекса [37]. Нежелатель- ные морфологические изменения, например обугливание и образова- ние трещин, происходят лишь при высокой энергии излучения. Russian Edition Эндодонтия 15 Антибактериальное воздействие лазеров в эндодонтии Сельма Кристина Кури Камарго, Бразилия DT стр. 16 Рис. 1. Успешное эндодонтическое лечение: исчезновение очага разрежения в области апекса. Ноябрь 1999 г. Апрель 2000 г. Апрель 2001 г. Апрель 2005 г. AD