LAB TRIBUNE Italian Edition

11 Italian Edition Anno II n. 3 - Settembre 2012 Expert Article Fig. 19 - Dima radiologica. Figg. 26, 27 - Distanziatori con rulli di cotone. Fig. 20 - Prova dima chirurgica. dr.ssa Alessandra Carrera (Lecco) Fig. 28 - Impronta superiore con LMG. Fig. 29 - Impronta inferiore con LMG. Fig. 21 - Elementi dentali limati a moncone. Fig. 22 - Provvisorio in resina con flange. Fig. 23 - Dima Rx. Fig. 15 - Separazione corpo dima: nei casi in cui il corpo dima sia costruito con resina libera senza l’ausilio di mascherine o controstampo, è importante eseguire prima della polimerizzazione un taglio a tutto spessore nella porzione palatale e linguale, lungo tutta la linea mediana dalla papilla incisiva alle fove, per favorire la contrazione della resina durante la polimerizzazione, pena un notevole gap della dima a livello palatale e un’incongrua posizione nel cavo orale. Tanto più grande è la convessità palatale, tanto maggiore sarà il gap dopo la polimerizzazione. La fessura venutasi a creare è chiusa con della resina rossa (tipo pattern resina) auto indurente. Questa linea rossa aiuterà il radiologo a orientare correttamente la dima rx nella seconda acquisizione TAC. Dopo la rettifica finale si esegue una lucidatura con lacca foto indurente al fine di non stressare la resina o introdurre tensioni e/o deformazioni. Figg. 16, 17 - Flangia vestibolare estraibile. Fig. 18 - Prova dima radiologica. Fig. 24 - Dima chirurgica. Fig.25 - Index radiologico in silicone. LT pagina 10 Una variabile come la flan- gia vestibolare va a inficiare notevolmente il risultato finale (Figg. 16, 17). Con l’aumentare dell’atrofia, quanto più la dima è simile alla protesi definitiva tanto più por- ta a conoscenza il clinico delle problematiche estetiche esisten- ti. Diventa infatti dirimente sul tipo di soluzione protesica da adottare sia come provviso- rio immediato sia come protesi definitiva. Inoltre questa visua- lizzazione permette al clinico di apportare, se necessario, modifi- che mirate alle zone di maggior valenza estetica in modo preciso e con estrema facilità. Markers Nella metodica Nobel è pre- visto solo l’inserimento di 6/8 markers in guttaperca per il cor- retto trasferimento in ambiente virtuale5 . Per l’inserimento dei markers in guttaperca sono praticate del- le cavità con una fresa a roset- ta del diametro di 1,5 mm per una profondità di 1 mm, poste su piani diversi e in numero di 6/8 unità. Queste piccole nic- chie sono riempite con materia- le radiopaco tipo guttaperca. La parte esposta non deve essere ricoperta da resina. La dima ultimata va con- trollata sul paziente (Fig. 18). La verifica è semplice e veloce, perché i singoli appoggi sono ben visibili e nel caso ci fosse qualche lieve differenza dovuta alle fasi d’impronta o sviluppo modelli, si può intervenire solo sul singolo supporto che non è congruo, apportando delle ridu- zioni o delle aggiunte con del composito foto indurente. La dima chirurgica è copia di quella radiologica (Fig. 19) per- tanto, se apportiamo modifiche, sarà precisa sul paziente ma non lo sarà più sul modello. In base al tipo di correzione è possibile variare, da caso a caso, la por- zione interessata sul modello di gesso, fino al ripristino del- la corretta posizione anche sul modello stesso. È ovvio che forti differenze portino alla ripresa dell’impronta. La logica vuole che se la dima rx è precisa sia sul modello sia nel cavo orale, quella chirurgica troverà gli stessi appoggi e le stesse caratte- ristiche già sul modello di gesso esistente (Figg. 19, 20). Un altro tipo di dima parziale può esse- re ricavata da un provvisorio esistente o da un suo duplicato (Figg. 21-24), aggiungendo sem- plicemente una flagia vestibola- re e linguale/palatale. Questa dima avrà gli appoggi solo sui monconi adiacenti e in fase chirurgica può essere fissa- ta con del fluo agli stessi. Per un maggior controllo si può aprire una finestra nella faccia vestibolare in corrispon- denza dei monconi. Indagine radiografica Preparazione all’esame Solitamente si costruisce un indice radiografico5 in silicone (Fig. 25) per il quale è obbli- gatoria la registrazione in arco facciale, pena un’errata posizio- ne delle arcate e un sicuro dislo- camento della dima nel cavo orale. Nei casi di forte atrofia, il movimento di deglutizione comporta non tanto il disloca- mento della dima nel complesso dima index e antagonista, che sono ben stabili, ma dell’arcata stessa rispetto alla dima. Questo risultato si può vedere purtroppo solo a esame ultima- to. In sostituzione a questa tec- nica, e nella nostra esperienza migliorativa, in sede radiologi- ca sono usati tre rulli di cotone uniti tra loro con nastro di carta (Fig. 26), da interporre lateral- mente a dx e a sx tra le due arca- te. In questo modo il paziente, nella manovra di chiusura, stabilizza la dima e distanzia tra loro le arcate. Nel caso di piccoli movimenti dovuti alla deglutizione, spesso aumentata per la paura e il disagio dell’e- same stesso, questi fungono da ammortizzatori assorbendone le forze, evitando così il disloca- mento della dima. Inoltre l’apertura anterio- re permette una respirazione migliore durante tutto l’esame (Fig. 27). Esecuzione all’esame radiologico L’esame radiologico TAC o CBCT avviene in due fasi: 1.L’acquisizione dell’arcata con inserita la dima radiolo- gica; 2.Acquisizione della sola dima radiologica. I dati ottenuti in forma- to DICOM sono processati nel software dedicato alla pianifi- cazione implantare, il quale le trasforma in immagini sia bidi- mensionali che tridimensionali sulle quali il clinico può proget- tare e pianificare l’inserimento degli impianti e della protesi. Al termine della pianificazione il progetto è inviato in modo telematico alla produzione delle dime chirurgiche. Dime Totali La minor quantità d’infor- mazioni dovute alla mancanza di denti residui costringe il cli- nico e il tecnico a valutazioni più complesse e a un’analisi più approfondita. L’utilizzo di un’a- deguata informazione da parte del clinico è più che mai fonda- mentale. Nei casi di riabilitazione molto estesa ove siano ancora presen- ti elementi dentali da estrarre, molti clinici preferiscono non portare l’arcata subito all’e- dentulia completa ma lasciare strategicamente degli elementi dentali a supporto di una prote- si provvisoria fissa o amovibile, fino al giorno della chirurgia. Quest’approccio clinico miti- ga il disagio di una mutilazio- ne completa, fino al momento dell’inserimento del provvisorio a carico immediato. La procedura tecnica si dif- ferenzia dalla precedente per lo più per la presenza della map- patura della LMG, e perché i modelli vengono sviluppati da impronte ottenute con il sup- porto delle protesi esistenti (Figg. 28, 29). LT pagina 12