Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download

Dental Tribune Polish Edition

dołka stawowego. Kolejną zaletą, jaką wykazują niektóre z dostęp- nych urządzeń jest możliwość wi- zualizacji tkanek miękkich otacza- jących stawy skroniowo-żuch- wowe, co może zmniejszyć zapo- trzebowanie na przeprowadzanie w tych przypadkach badań metodą rezonansu magnetycznego. Wobec tych zalet CBCT jest metodą obrazowania z wyboru w przypadkachurazów,bólu,dysfun- kcji, ankylozy włóknisto-kostnej oraz w wykrywaniu nadżerek warstwy zbitej wyrostka kłykcio- wego i torbieli. Przy pomocy obra- zowania trójwymiarowego można w bezpieczny sposób przeprowa- dzićzabiegpunkcji–jednązmetod leczenia zrostów krążka stawo- wego – pod kontrolą wzrokową. Periodontologia Technikę CBCT można wyko- rzystać do szczegółowej oceny morfologii kości. Wykazano, że jest to precyzyjna metoda oceny, którawiążesiętylkozminimalnym marginesem błędu. Stwierdzono, żejestonarówniedokładnajakbez- pośrednie pomiary sondą perio- dontologiczną. Ponadto tomogra- fia stożkowa ułatwia ocenę zajęcia procesem chorobowym furkacji. CBCT można wykorzystać do wykrywania ubytków na po- wierzchni przedsionkowej i języ- kowej, co wcześniej nie było możliwe przy użyciu konwencjo- nalnych dwuwymiarowych zdjęć rtg. Ponadto, dzięki wysokiej pre- cyzji pomiarów dokonywanych przy użyciu CBCT możliwy jest dokładny pomiar ubytków śród- kostnych oraz ocena dehiscencji, fenestracji i torbieli przyzębnych. Wykazano także wyższość CBCT w ocenie efektów zabiegów rege- neracyjnych na przyzębiu. Stomatologia ogólna Dostępne piśmiennictwo nie uzasadniastosowaniaCBCTwcelu diagnostyki próchnicy powierzchni stycznych, ponieważ dawka pro- mieniowania jest znacznie większa niż w przypadków konwencjonal- nych zdjęć rtg, a nie niesie żadnych dodatkowych informacji. Technika tajestnatomiastprzydatnawocenie próchnicypowierzchniinterproksy- malnych oraz jej głębokości. W ta- beli 2 przedstawiono przykładowe typowe dawki promieniowania związane z różnego typu zdjęciami rtg stosowanymi w praktyce stoma- tologicznej. Stomatologia sądowa W piśmiennictwie opisano wiele metod szacowania wieku na podstawie zębów, co jest kluczo- wym elementem w sądownictwie. CBCT jest nieinwazyjną metodą oceny wieku człowieka na podsta- wie stosunku miazgi do zęba. Omówienie Skanery do CBCT to ogromny postęp w obrazowaniu zębów, szczęk i twarzy. Technologia ta, wprowadzona do użytku w stoma- tologiipodkonieclat90.XXw.do- prowadziładoznaczącegorozwoju tej dziedziny medycyny. W ostat- nich latach wyraźnie wzrastała liczba publikowanych artykułów dotyczących CBCT. Niniejszy sys- tematyczny przegląd piśmien- nictwa dotyczącego zastosowań obrazowania CBCT w praktyce stomatologicznej przeprowadzono w celu krótkiego podsumowania wskazań do stosowania tej nowej techniki obrazowania w różnych dziedzinach stomatologii. Dokonując przeglądu piśmien- nictwa, stosowano do wyszukiwa- nia frazę „cone-beam computed to- mography in dentistry” (tomogra- fia komputerowa stożkowa w sto- matologii). Wykorzystanie innego nazewnictwa spotykanego w sto- matologii, np. „cone-beam volu- metric scanning”, „volumetric computed tomography”, „dental CT”, „dental 3-D CT” oraz „cone- beamvolumetricimaging”niedało istotnych wyników. Liczba zastosowań klinicznych obrazowaniaCBCTwstomatologii całyczasrośnie.Napodstawieprze- glądu piśmiennictwa znaleziono 134 publikacje o znaczeniu klinicz- nym.Najczęstszezastosowaniakli- niczne CBCT obejmują dziedziny chirurgii szczękowo-twarzowej, implantologii stomatologicznej i endodoncji. Tomografia stożkowa ma ograniczone zastosowanie w le- czeniu zębów ze względu na wy- soką dawkę promieniowania w sto- sunku do wartości diagnostycznej. PiśmiennictwodotycząceCBCT jest obiecujące. Konieczne są dal- sze badania, szczególnie dotyczące jej zastosowania w stomatologii są- dowej.Pozwoląonenazbadaniein- nych, potencjalnie przydatnych za- stosowań w tej dziedzinie. Nie zna- leziono żadnych nawiązań do bez- pośredniegozastosowaniaCBCTw protetyce.Znaleziononatomiastza- stosowania dotyczące innych spe- cjalności stomatologicznych, które wywierają wpływ na ostateczny standard opieki nad pacjentem pro- tetycznym. Wskazania te obejmują m.in.przeszczepianiekościitkanek miękkich, implantację ukierunko- waną przez planowane leczenie protetyczne,protetykęszczękitwa- rzyorazleczeniezaburzeńzestrony stawów skroniowo-żuchwowych. Zdjęcia uzyskane techniką CBCT mogą także mieć znaczącą wartość w szczególnych przypadkach, kiedy istnieje potrzeba oceny moż- liwościleczeniaodtwórczegowielu zębów (Ryc. 7a-e). Najnowsze aparaty do CBCT cechująsięwyższąrozdzielczością, mniejszą ekspozycją i niższym kosztem, są ponadto projektowane specjalnie na potrzeby stomatolo- gii. Detektory płytowe wydają się być mniej podatne na powstawanie artefaktówzwiązanychzutwardze- niem wiązki. Metoda ta ma jednak kilka istotnych wad, takich jak większa podatność na artefakty związanezruchem,niższarozdziel- czość kontrastu, ograniczona moż- liwość wizualizacji wewnętrznych tkanek miękkich oraz brak możli- wości zastosowania CBCT do oceny gęstości kości w związku ze zniekształcaniem sygnału w jedno- stkach Hounsfielda. Podczas leczenia kluczowe zna- czenie ma przestrzeganie zasady ALARA(minimalizacji dawek pro- mieniowania, ang.:As LowAs Rea- sonably Achievable) w stosunku do dawki promieniowania związanej z obrazowaniem CBCT. Obrazowa- nie metodą CBCT poprawia jakość opieki nad pacjentem, ale szczegó- łowa interpretacja wyniku badania wymaga od użytkownika przeszko- lenia. Lekarz dentysta powinien za- dać sobie pytanie, czy te nowe me- tody obrazowania rzeczywiście po- szerzająmożliwościdiagnozowania i podnoszą standard opieki stomato- logicznej, czy tylko zwiększają ry- zyko, na jakie narażony jest pacjent. Dlatego absolutną koniecz- nośćstanowinieustannekształcenie, edukacjaorazszczegółowebadania. Jednym z aspektów CBCT o najwyższej użyteczności klinicz- nejjestbardzowyszukaneoprogra- mowanie,którepozwalanagroma- dzenie wielu danych, poddawa- nych następnie analizie, obróbce irekonstrukcji.Sprawiato,żeinter- pretacja danych jest znacznie bar- dziej przyjazna dla użytkownika, oileposiadaonodpowiednieumie- jętności techniczne i wiedzę. Rosnąca popularność CBCT doprowadziła do sytuacji, w której produkcją tomografów stożko- wych zajmuje się wiele firm. Jed- nocześnie rośnie liczba dotyczą- cych tego tematu prezentacji wy- głaszanych podczas konferencji oraz publikowanych artykułów. W efekcie dochodzi do niekontro- lowanej i nie opartej na faktach wymiany informacji dotyczących dawek promieniowania oraz ogra- niczonej wiedzy technicznej na temat urządzeń do obrazowania medycznego pomiędzy nowymi użytkownikami. W odpowiedzi na tę sytuację European Academy of DentoMaxilloFacial Radiology opracowała podstawowe zasady stosowania CBCT w stomatologii: 1. Nie wolno przeprowadzać ba- daniametodąCBCTbezwcześ- niejszego wywiadu chorobo- wego i badania klinicznego. 2. Badanie metodą CBCT musi być w każdym przypadku uza- sadnione przewagą korzyści nad zagrożeniami. 3. Badanie metodą CBCT po- winno potencjalnie wnosić nowe informacje, ułatwiające leczenie pacjenta. 4. Nie należy „rutynowo” powta- rzać u pacjenta badania CBCT bez ponownej oceny korzyści/ zagrożeń. 5. W przypadku skierowania na badanie CBCT od innego den- tysty wymagane jest przekaza- nie przez lekarza kierującego niezbędnych informacji kli- nicznych (wynikających z ze- branego wywiadu i badania klinicznego), przekonujących osobę przeprowadzającą bada- nie o jego zasadności. 6. Tomografię komputerową stoż- kową należy stosować wyłącz- nie wtedy, kiedy na pytanie, na które ma odpowiedzieć jej wynik, nie można uzyskać satysfakcjonującej odpowiedzi przy użyciu konwencjonalnych zdjęćrtg,wymagającychmniej- szej dawki promieniowania. 7. Obraz CBCT musi zostać pod- dany dokładnej ocenie klinicz- nej (opis radiologa), obejmują- cej pełen zakres danych. 8. Jeśli istnieje prawdopodobień- stwo, że diagnostyka radiolo- giczna pacjenta będzie także musiała obejmować analizę tkanek miękkich, należy raczej przeprowadzić obrazowanie metodą tomografii komputero- wej lub rezonansu magnetycz- nego niż tomografii stożkowej. 9. Aparat do CBCT powinien da- wać możliwość wyboru objęto- ści obrazowania. Należy wy- bierać możliwie najmniejszą objętość obrazowania dla danej sytuacji klinicznej, jeśli ozna- cza to najniższą dawkę promie- niowania dla pacjenta. 10. Jeśli tomograf umożliwia wy- bór rozdzielczości, należy wy- brać rozdzielczość umożliwia- jącą postawienie dokładnego rozpoznaniaprzymożliwienaj- mniejszej dawce. 5a 5b 5c Ryc. 5a: Obraz kliniczny implantów wszczepionych w 2005 r. • Ryc. 5b: Zdjęcie zębowe implantów w okolicy 11 i 21. Taki obraz nie dostarcza wiele informacji. • Ryc. 5c: Badanie techniką CBCT jednoznacznie pokazuje stopień utraty kości. 5d 6 Ryc. 5d: Na zdjęciu CBCT widoczna jest całkowita destrukcja blaszki przedsionkowej kości. Ryc. 6: Badanie CBCT wykonane w celu oceny gęstości kości w trakcie leczenia. 7a 7b 7c 7d 7e Ryc. 7a: Liczne zęby leczone endodontycznie, poddane w przeszłości zabiegom resekcji wierzchołków. • Ryc. 7b: Zdjęcie zębowe wykazuje pogorszony stosunek korony do korzenia. • Ryc. 7c: W badaniu CBCT widoczny jest brak blaszki przedsionkowej oraz częściowo zniszczona blaszka podniebienna. Wskazuje to na konieczność usunięcia zęba i przeprowadzenia zabiegu augmentacji kości przed osadzeniem implantu. • Ryc. 7d: Usunięto w sposób atraumatyczny zęby 12, 11, 21 i 22, po czym zastosowano przeszczep kostny. • Ryc. 7e: Wykonano uzupełnienie tymczasowe. Przed leczeniem implantologicznym należy poczekać na wygojenie miejsc poddanych augmentacji. Praktyka DENTALTRIBUNE Polish Edition4 strona 1DT Zdj´cie wewnàtrzustne (szybkoÊç F,kolimator prostokàtny) 0.001 mSv Zdj´cie wewnàtrzustne (szybkoÊç E,kolimator okràgły) 0.004 mSv Zestawzdj´çwewnàtrzustnychwszystkichz´bów(szybkoÊçE,kolimatorokràgły 0.080 mSv Zdj´cie cefalometryczne, projekcja boczna (szybkoÊç F, ekran z pierwiast- kami ziem rzadkich) 0.002 mSv Zdj´cie pantomograficzne (szybkoÊç F,ekran z pierwiastkami ziem rzadkich) 0.015 mSv CBCT (szcz´ka i ˝uchwa) 0.068 mSv Szpitalne badanie metodàTK (szcz´ka i ˝uchwa) 0.6 mSv TabelaII:Typowedawkipromieniowaniarentgenowskiegopodczasbadaniaróżnymitechni- kami obrazowania stosowanymi w stomatologii.