Dental Tribune Polish Edition

Praktyka COSMETIC TRIBUNE Polish Edition2 płaszczyzną okluzyjną, płaszczy- zną źreniczną i pośrodkową. W każdym przypadku należy zbadać ruchomość w stawach skroniowo- żuchwowych i tor odwodzenia żu- chwy.Przyzaobserwowaniunawet jednego z objawów dysfunkcyjnej okluzji bezwzględnie wskazane jest przeprowadzenie deprograma- cji mięśni żucia i oraz wyznaczenie relacji centralnej (CR) jako punktu wyjściadopracynadzgryzemkon- strukcyjnym. W czasie tej samej wizyty wy- konujemy szczegółowe fotografie relacji międzyszczękowej dla po- trzeb porównania i monitoringu przebiegu deprogramacji pacjenta. Do analizy modeli i oszacowania okluzji wykonujemy pomiar łu- kiem twarzowym lub analizatorem Koisa wraz z rejestratami okluzyj- nymi. Ten pomiar ma szczególne znaczenie, gdyż zazwyczaj praco- wać będziemy nad rekonstrukcją zwarcia oraz poprawą estetyki, co wkażdymprzypadkuwymagaarty- kulatora,abywykluczyćpacjentów zablokowanych,tj.zwąskąkopertą okluzyjną CCP(Kois), (Ryc. 8). Dla postawienia diagnozy i za- planowania leczenia niezbędne jest wykonanie wycisków, przygoto- wanie modeli diagnostycznych i powielenie ich, zamontowanie ich do artykulatora wg wartości śred- nich. Zaartykulowanie modeli po- zwala ocenić wymiar szpary przed- nio-tylnej oraz wymiar nagryzu pionowego (overjet i overbite), obecność przeszkód zgryzowych oraz model żucia (dzięki tym po- miarom możemy oszacować, czy pacjent nie jest w grupie CCP(con- strictedchewingpattern),cowyklu- czagozleczeniabezprzygotowania orto lub chirurgicznego). Ocena za- artykulowanych modeli wskazuje też konieczność odtworzenia pro- wadzenia przedniego (siecznego i kłowego), o ile wymaga korekty. Bardzo ważnymi elementami postępowania są badanie rentge- nowskie i tomograficzne. W obra- zach rtg poszukujemy nieprawi- dłowości okołowierzchołkowych, ognisk zapalnych wewnątrzkost- nych,oceniamytopografięstruktur ważnych implantologicznie oraz wstępnie oceniamy możliwości wprowadzenia implantów (Ryc. 9 i 2). Po szczegółowej analizie zdjęć pacjenta, ocenie rysów twarzy, wy- wiadu, badania wewnątrzustnego oraz badań dodatkowych zlecamy wykonaniewax-up’ówpodkontrolą artykulatora i opracowujemy szcze- gółowyplanleczenia(Ryc.10). Dzięki wax-up, na kolejnej wi- zycie przeprowadzamy wizualiza- cję leczenia dzięki mock-up. Wocenie autora wizualizacja efek- tów odległych leczenia ma klu- czowe znaczenie dla nawiązanie relacji z pacjentem i zdobycia jego zaufania(Ryc.11i12).Dowykona- niawizualizacjiużywasięindexów silikonowychimateriałudotempo- ryzacji Luxatemp, DMG. Dzięki mock-up cały proces le- czenia i jego finansowanie zostają drobiazgowo przedstawione pa- cjentowi. Oczywiście, w każdym przypadku należy uzyskać pi- semną zgodę pacjenta. Planowaniepreparacji Wopisywanymprzypadkupro- cedurę rozpoczęto od wprowadze- niaimplantów.WbadaniuTKosza- cowano ilość tkanki kostnej, uwi- doczniono przebieg kanału żu- chwy, otworów bródkowych i zaplanowano wprowadzenie im- plantów Astra 4,0/9 mm w pozy- cjach45x47oraz35x37.Napodsta- wie modeli z set up’em przygoto- wano szablony chirurgiczne z folii termokurczliwej. Zastosowanie TK oraz szablonu chirurgicznego zmniejsza ryzyko powikłań do mi- ninum (Ryc. 13 i 14). Planowanie preparacji tkanek twardych zębów pacjenta musi uwzględniać zasadę maksymalnej ich ochrony. Wszelkie redukcje muszą zostać starannie zaplano- wanenietylkoztegowzględu.Przy wyjściowo zredukowanej wysoko- ści filarów raczej należy zaplano- waćzwiększenieichwysokościniż redukcję.Precyzyjneichukształto- wanie można zaplanować dzięki nawoskowaniom.Wtym celu z po- wielonego modelu nawoskowania wykonuje się kilka kompletów in- dexów silikownowych. Odpo- wiedniopodocinanepomagająpre- cyzyjnie kontrolować głębokość preparacji na każdym z jej etapów oraz przewidywać zakres rekon- strukcji pionowej filarów wkła- dami z włókien szklanych (Luxa- Post DMG, LuxaCore Z, DMG), (Ryc. 15 i 16). Techniki preparacji różnią się, zależnieodplanowanejkonstrukcji protetycznej. Przy zredukowanych wyjściowo filarach często rezy- gnujemy z korekty wysokości fila- rów,aszczególniejesttoprzydatne, kiedy planujemy licówki. Prepara- cja brzegu siecznego ogranicza się do wygładzenia jego przebiegu z ukształtowaniem linii granicznej typu „butt”, czasem też przy nie- wielkich filarach w żuchwie lub przy zredukowanej ilości szkliwa preparujemy minichamfer na po- wierzchni językowej. Podczas preparacji linii gra- nicznej warto pamiętać o ważnej zasadzie:kiedyliniagranicznapre- paracji przebiega na wklęsłości podniebiennej/językowej pojawia się ryzyko przeciążania połączenia adhezyjnego przez wysokie ilości rozpraszanychtamsiłinaprężeń.O wiele korzystniej jest zaplanować połączenienaścianachpionowych, omijającwklęsłości.Zdarzasięteż, że po analizie preparacji i braku możliwości omijania wklęsłych struktur korzystniej jest wykonać korony.Podobnieniekorzystnejest planowanie linii granicznych w punktach kontaktów okluzyjnych na powierzchniach żujących zę- bów bocznych. Kolejnaważnazasadatootwie- raniepunktówstycznych.Polatach dyskusji pomiędzy zwolennikami i przeciwnikami otwierania płasz- czyzn interproksymalnych, po uwzględnieniu głosu techników, większość źródeł zaleca dziś pełną separację między filarami.Wprzy- padku konieczności ochrony zę- bów sąsiednich należy bezwzględ- nie stosować ochronne paski meta- lowe. Kiedy wykonujemy korony na bazie tlenku cyrkonu, stosujemy preparację okrężną typu chamfer przy zachowaniu minimalnych, granicznych głębokości stopnia. Bardzo częstym błędem jest pomi- janie ścięcia przedsionkowego, co zazwyczaj pogarsza efekt este- tyczny docelowych koron. Pełną kontrolę nad głębokością prepara- cjipozwalająuzyskać2indexysili- konowe. Pierwszy z nich pomaga wykonać redukcję brzegów siecz- nych,drugisłużydokontroligłębo- kości. Podczas preparacji zazwyczaj korzystamyzmock-up(Luxatemp, DMG). Używając wierteł dystan- sowych, precyzyjnie oznacza się głębokość redukcji szkliwa i zę- biny. W niektórych przypadkach metoda ta pozwala zachować ob- szary szkliwa niepreparowanego (Ryc. 15). Preparacja okolicy przyszyjko- wej jest zależne od koloru filarów. Kiedy plan leczenia zakłada utrzy- manie aktualnego koloru zębów i przeniesienie go na pracę prote- tyczną,zazwyczajstosujemyprepa- racjedodziąsłowe.Wkażdymprzy- padku rozjaśniania koloru powinno się preparować poddziąsłowo. Precyzyjne preparacje przy za- chowaniu szacunku dla tkanek miękkich pozwalają pobrać czy- telne wyciski (Honigum Mono, DMG; Honigum Light, DMG). Przedwyciskiemkoniecznajestre- trakcja. Standardem jest stosowa- nie 2 nitek retrakcyjnych (Ultra- pack #00, Ultrapack #1, Ultradent Product), (Ryc. 17). W naszej klinice najczęściej wykonujemy wyciski jednocza- sowe. W badaniach porównaw- czych z wyciskami korekcyjnymi, wyciski jednoczasowe dają naj- większy poziom wierności filarów gipsowych z oryginałem. Używa- my od lat mas DMG z uwagi na ich właściwości reologiczne, biotole- rancję, minimalny skurcz polime- razycyjny,precyzyjneodbiciepod- łoża i łatwość uwalniania modeli gipsowych (Ryc. 18). Prowizoria Uzupełnienia tymczasowe peł- nią zasadniczą rolę w całym proce- sieleczeniawstomatologiiestetycz- nej. Poza oczywistą ochroną prepa- rowanych filarów, służą także jako narzędzie diagnostyczne w ocenie estetycznych odczuć pacjenta pod- czas całego okresu leczenia oraz ocenie fonetyki. Wszelkie uwagi i życzenia pacjentów pojawiające się wtrakcieużytkowaniaprowizoriów przekazywane są do laboratorium imajązasadniczywpływnawygląd uzupełnień docelowych. Oferta materiałów do wykona- nia prowizoriów jest bardzo sze- roka. Zwyczajowo stosowane były uzupełnienia akrylowe laborato- ryjne, jednak z uwagi na brak moż- Ryc. 9 Ryc. 10 Ryc. 11 Ryc. 12 Ryc. 13 Ryc. 14 strona 1CT Ryc. 15 Ryc. 16 Ryc. 17 Ryc. 18 Ryc. 19 Ryc. 20 Ryc. 21 Ryc. 22