Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download

Dental Tribune Netherlands Edition

8 Excerpt dental tribune - netherlands edition September 2012 TEKST EN FOTO’S: R.J. (RONNIE) GOENÉ, J.A. (JACQUES) BAART Soms moet een tand of kies wor- den geëxtraheerd. Meer dan in het verleden denken we tegen- woordig aan de vervanging door een implantaatgedragen kroon en is vormbehoud van de harde en zachte kaakweefsels van belang. DE EXTRACTIE EN WAT ERAAN VOORAFGING De werkzaamheden van de tand- arts zijn gericht op behoud van het gebit, van elk gebitselement op zichzelf. Dat brengt met zich mee dat kosten noch moeite wor- den gespaard om een tand of kies te behouden. Met het oog op on- verhoopt verlies van een derge- lijk element en vervanging door een implantaatgedragen kroon is alles op alles zetten voor het be- houd van een tand of kies soms ongewenst. Bij caries profunda hoort een uitgebreide restauratie en soms een endodontische be- handeling van de avitale pulpa. Als deze behandeling later toch weer klachten geeft in de vorm van parodontitis apicalis, ligt endodontische herbehandeling voor de hand, zo nodig door een endodontoloog. Mocht de kies daarna toch weer opspelen, dan wordt de kaakchirurg mogelijk gevraagd een apexresectie uit te voeren, eventueel met retrograde vullingen. Heeft dit onvoldoen- de geholpen en zijn er toch weer pijnklachten en ontstekingsver- schijnselen, dan wordt besloten tot extractie van de kies. Tijdens de extractiepoging van de kies breken wellicht de wortels af. Deze worden dan bij de kaak- chirurg verwijderd door bot rond de afgebroken wortels weg te bo- ren. Uiteindelijk ontstaat na ge- nezing een situatie waarin niet zonder meer een implantaat kan worden aangebracht. Verstandi- ger is in deze gevallen bijtijds te kiezen voor atraumatische ver- wijdering van de tand of kies en niet eindeloos, en met veel kos- ten, door te modderen. Bij het streven naar een atrau- matische extractie speelt de in- schatting of deze tand of kies zonder problemen kan worden geëxtraheerd, een belangrijke rol. Is de inschatting foutief en breekt de kies ongelukkig af tijdens een extractiepoging, dan is dat voor patiënt en tandarts een teleur- stelling. Belangrijker nog is dat de wortels chirurgisch moeten worden verwijderd, wat leidt tot nodeloos botverlies. In veel gevallen van verwijderen van zeer verzwakte, uitgebreid gerestaureerde, deels afgebro- ken en endodontisch behandelde boven- en ondermolaren, is het mogelijk deze intra-alveolair te verwijderen. Dat wil zeggen dat verwijdering van het hele element mogelijk is zonder bot te verwij- deren en ook zonder het muco- periost af te schuiven. Daartoe wordt na verdoving de kroon met een fissuurboor verwijderd van de wortels. Daarna wordt, weer met een fissuurboor, een groeve gemaakt om in de bovenkaak pa- latinaal van buccaal en in de on- derkaak mesiaal van distaal te scheiden. Het is belangrijk hierbij te streven naar gelijke volumina aan weerszijden van de splitsing. In de bovenkaak moet men tevens voorkomen door de trifurca- tie te boren, in verband met de kans op een antrumperforatie. Met een rechte hevel worden nu de wortels gesplitst en stuk voor stuk verwijderd. In de bovenkaak eerst de palatinale wortel, dan de mesiale en distale wortel, de disto-buccale wortel en tot slot de mesio-buccale wortel. In de onderkaak wordt eerst de distale wortel verwijderd en vervolgens (van mesiaal) de mesiale wor- tel. De buccale cortex wordt in- tact gelaten en hierop wordt ook niet gesteund met een vlaghevel (figuur 1 t/m 6). NA EEN EXTRACTIE Na een extractie volgt een hele cascade aan biologische gebeur- tenissen, die begint met de vor- ming van een bloedstolsel in de extractie alveole en eindigt met nieuw bot en mucosa daarover- heen. De vorming van bot in de extractie alveole gaat echter ge- paard met een verlies van bot, vooral aan buccale zijde.1 De processus alveolaris bestaat im- mers bij de gratie van een gebits- element en ontwikkelt zich tij- dens de eruptie van dat element. Het is een tandafhankelijke structuur die bij het verwijderen van het element zijn functie ver- liest en atrofieert. Aangezien de weke delen daaroverheen in hoge mate de architectuur volgen van het onderliggende bot, kan dit ook ongewenste morfologische consequenties hebben. Het nettoresultaat van dit ge- nezingsproces aan de ene kant en remodelleringsproces aan de an- dere kant resulteert in een gemid- deld verlies in hoogte van ruim 1 mm en in de breedte van gemid- deld 6 mm, hetgeen neerkomt op een reductie van zo’n 50% van de oorspronkelijke breedte. Hiervan ontstaat tweederde in de eerste drie maanden na extractie, veel meer buccaal dan linguaal.2 Dierexperimentele en klini- sche studies hebben inmiddels de fundamentele processen in de extractie alveole ontrafeld.3 Het zogenaamde ‘bundle bone’ speelt hierin een wezenlijke rol. Bundle bone is de ‘binnenbekle- ding’ van een extractie alveole waarin de vezels van het paro- dontale ligament insereren. Bij de mens heeft het bundle bone een dikte van gemiddeld 0,3 mm. Samen met het wortelcement en het parodontale ligament vormt bundle bone een functionele een- heid: extractie van een element impliceert verlies van het wortel- cement, het parodontale ligament en dus van het bundle bone. Uit recent onderzoek bij 250 proefpersonen kon met behulp van cone beam CT-scans worden vastgesteld dat de dikte van de buccale lamel in het bovenfront 0,3-1,0 mm bedraagt.4 Afhanke- lijk van de dikte van de buccale lamel zal deze dus in meerdere of mindere mate alleen uit bundle bone bestaan en verdwijnen, met alle mogelijke esthetische gevol- gen van dien. Extraheren en laten genezen – met de toekomstige vervanging door een implantaat en kroon in het achterhoofd – impliceert dat in een later stadium bot zal moe- ten worden gereconstrueerd met Extractie – de eerste stap op weg naar een implantaat Figuur 7 t/m 10 : Esthetisch storende vormverandering twaalf weken na extractie. Figuur 3 t/m 6 : Atraumatische extractie eerste molaar bovenkaak. Figuur 1 en 2: Te extraheren eerste molaar bovenkaak. 0 wks 12 wks 12 wks 12 wks