Dental Tribune Netherlands Edition

11dental tribune - netherlands editionSeptember 2012 Het Gat Cor van Loveren Ouders moeten hun kinderen weer de baas worden en de pati- ent moet zelf meer verantwoor- delijkheid krijgen. Alleen dan kan volgens Cor van Loveren, hoog- leraar preventieve tandheelkun- de bij ACTA, de cariësprevalentie drastisch gereduceerd worden. Zijn ervaring is dat praktijkvoe- ring die erop gericht is de patiënt bij de behandeling te betrekken, succesvoller is dan die waarbij de mondzorgprofessional alleen handelingen uitvoert. “Je moet aan de patiënt uitleggen dat hij zélf zorg kan dragen voor een ge- zond gebit.” Van Loveren benadrukt dat het belangrijk is dat de tandarts na preventievoorlichting regelmatig nagaat of de voorlichting effectief is. “Op dit moment controleren tandartsen veelal pas na een half jaar hoe het gaat met de mond- gezondheid van de patiënt. Het zou beter zijn als de tandarts na de voorlichting op korte termijn een paar keer kijkt of deze effect heeft. Als hij een stijgende lijn in de mondgezondheid constateert, kan hij besluiten de patiënt pas na langere tijd te laten terugko- men.” Van Loveren pleit voor een no- tatiesysteem dat in één oogopslag de stand van zaken en het suc- ces van de cariësbehandeling laat zien. “Aan de halfjaarlijkse con- trole moet, naar voorbeeld van de DPSI-score, een cariësscore toegevoegd worden. De tandarts stelt bij de patiënt een cariëssco- re vast en kan – indien nodig – af- spreken naar welke cariësscore toegewerkt gaat worden. Op die manier heeft de patiënt een con- creet doel,” aldus Van Loveren. In de strijd tegen cariës acht Van Loveren drie punten van be- lang. “Ten eerste moeten tand- artsen zich bij cariës altijd afvra- gen wat eraan voorafging, met als doel cariës in het vervolg te voor- komen. Daarnaast is het belang- rijk om de causes of the causes te achterhalen, niet alleen op indi- vidueel niveau, maar ook op be- volkingsniveau. Waarom snoepen mensen bijvoorbeeld zo veel? Ten slotte is vroegdiagnostiek belang- rijk. Er verstrijkt een aantal jaar tussen beginnende cariësactivi- teit en het daadwerkelijke ont- staan van caviteiten.” De vraag is waarom tandartsen nog niet genoeg screenen op cari- esactiviteit. Van Loveren kan hier niet precies zijn vinger op leggen, maar zoekt de verklaring erin dat tandartsen liever tastbare han- delingen uitvoeren, zodat ze iets concreets voor de patiënt kunnen doen. “Als tandartsen voorlich- ting geven, weten ze niet of dat effect zal hebben.” Er wordt weleens gezegd dat tandartsen te weinig aan preven- tie doen, omdat het niet in hun belang zou zijn. Van Loveren spreekt dit tegen: “Tandartsen verrichten genoeg preventiehan- delingen: ze brengen bijvoorbeeld fluoride aan en sealen tanden en kiezen. Het is voor tandartsen ook helemaal niet nodig om pre- ventie achterwege te laten, want er is meer dan genoeg werk in de tandheelkunde: zo wordt slechts 17% van de cariës van vijfjarige kinderen behandeld.” De invoering van de vrije tarie- ven heeft volgens hem een positief effect gehad op de aandacht voor preventie, omdat met de invoe- ring een aparte prestatiecode voor preventie is gecreëerd. “Maar voor een controleerbare en effectieve behandeling moet de tandarts de patiënt na de preventievoorlich- ting wel blijven volgen. De patiënt accepteert het niet als een tand- arts bij elke periodieke controle een bedrag voor preventie decla- reert, maar vervolgens de patiënt niet verder helpt, waardoor geen verbetering van de mondgezond- heid optreedt.” Cor van Loveren verzorgt de le- zing ‘Gat door cariës: nieuws van het front’. ■ Arie Riem “De ouders van nu leven in een samenleving van overvloed en vergeten soms dat het moeite kost om alles op orde te houden,” ver- klaart Arie Riem, kindertandarts, de verslechterde mondgezond- heid van kinderen de afgelopen tien jaar. “In de jaren zeventig en tachtig verbeterde de mond- gezondheid omdat de ouders, opgegroeid in de periode na de oorlog, zich ervan bewust waren dat er gewerkt moest worden om iets te bereiken.” Hij voegt hier- aan toe dat het in een welvaarts- maatschappij moeilijk is om alle consumptieverleidingen te weer- staan. “Elke keer als je eet, vindt er een zuurgraaddaling in je mond plaats. Ik adviseer dan ook om (jonge) kinderen niet meer dan vijf keer op een dag te laten eten. Dat is voldoende om te groeien.” Toch denkt Riem dat het ook niet zó slecht gesteld is met de mondgezondheid van jeugdi- gen. “In een welvarende samen- leving wordt men steeds kriti- scher op de gezondheid en wil men op alle gebieden het beste. Al sinds de mens op aarde is, be- staat tandbederf en proberen we dat te bestrijden. Tandbederf zal nooit helemaal verdwijnen, maar de preventie kan wel geoptimali- seerd worden.” Er is een grote groep mensen die een goede mondgezondheid heeft en een kleine groep, voorna- melijk mensen met een lagere so- ciaal economische status, die een heel slecht gebit heeft. “Die groep krijg ik in mijn praktijk,” aldus Riem. Hij noemt het een gemiste kans dat de overheid tegelijk met de strijd tegen obesitas ook niet de strijd tegen cariës is aange- gaan. “Ik vind dat jammer, omdat overgewicht en mondgezondheid twee kanten van dezelfde medail- le kunnen zijn.” Voor tandartsen acht Riem het van belang dat zij na de diagno- se van cariës de ouders betrek- ken bij de vervolgstappen. Tand- artsen zouden hen erop moeten wijzen dat veel verbetering mo- gelijk is door goede reiniging van het gebit en beperking van het aantal eetmomenten. De discus- sie over non-invasief of invasief behandelen van cariës vindt hij niet relevant. “De mondzorgpro- fessional moet na de diagnose ca- riës inschatten wat nodig is om het kind pijnvrij te houden. Of dat non-invasief of invasief han- delen is, verschilt per kind. Som- mige kinderen hebben helemaal geen last van hun cariës en dan dient het tandbederf alleen gesta- biliseerd te worden.” Nu de richt- lijn ‘Mondzorg voor Jeugdigen’ bestaat, is temeer vereist dat een tandarts na het stellen van de di- agnose cariës altijd een behandel- plan opstelt. Riem is geen voorstander van het trekken van complete melk- gebitten bij kinderen met veel ca- riës, waardoor ze een tijd zonder dentitie lopen. “Het is beter als het kind zo veel mogelijk de eigen dentitie behoudt. Tanden zijn be- langrijk om te leren spreken, om te kauwen en ze geven kinderen een hogere aaibaarheidsfactor.” Arie Riem verzorgt op 2 november de lezing ‘Gat in de melkkies: res- taureren of alleen excaveren?’ Hier- in komt aan de orde welke van de bovenstaande technieken meer en minder toepasbaar zijn in diverse situaties. ■ Erwin Berkhout “In de tandheelkunde wordt rönt- gendiagnostiek gebruikt om pa- thologie op te sporen waarbij het bot is aangedaan, zoals bot- resorptie of verdichting van het bot,” vertelt Erwin Berkhout, tandarts en docent tandheelkun- dige radiologie aan ACTA. “Ook zijn er asymptomatische botaf- wijkingen die alléén met rönt- gendiagnostiek te detecteren zijn, zoals fibro-osseuze dysplasie en odontomen.” Berkhout benadrukt dat laatst- genoemde afwijkingen zo zel- den voorkomen dat het niet ge- indiceerd is er preventief op te screenen. “De grootste fout die gemaakt kan worden bij röntgen- diagnostiek, is dat tandartsen een foto maken die niet gerecht- vaardigd is.” Hij is dan ook groot voorstander van frequenter ge- bruik van radiologierichtlijnen, zoals de ‘European Guidelines on Radiation Protection in Dental Radiology’ waarnaar in de NMT- praktijkrichtlijn Tandheelkundige Radiologiewordtverwezen.Indeze richtlijnen zijn de rechtvaardiging en het onderliggende ‘bewijs’ voor tandheelkundige röntgenfo- to’s terug te vinden. “Je moet per patiënt kijken hoe vaak en welke röntgenfoto’s nodig zijn. Bij pati- enten met een hoger cariësrisico moet je vaker foto’s nemen dan bij anderen.” Het aantal gemaakte röntgen- foto’s in Nederlandse tandarts- praktijken verschilt enorm. “Als de rechtvaardiging van röntgen- opnamen meer aandacht zou hebben, zouden er waarschijnlijk minder panoramaopnamen en meer bitewings worden vervaar- digd,” aldus Berkhout. Als een tandarts een goede rechtvaardiging heeft om een röntgenfoto te maken, is het zaak om stralingshygiënische maat- regelen in acht te nemen. Berk- hout: “Bij intraorale foto’s is het belangrijk een diafragma te ge- bruiken dat niet veel groter is dan de fosforplaat, film of sensor. Bij panoramafoto’s bij kinderen moet het diafragma worden verkleind. Als een tandarts alleen wil weten of er een verstandskies aanwezig is, is minder straling nodig dan bij fijne endodontische diagnos- tiek.” Tandartsen houden daar volgens Berkhout te weinig reke- ning mee en gebruiken vaak één belichtingstijd voor alle typen fo- to’s. Hij benadrukt dat, als de foto eenmaal gemaakt is, de héle foto bekeken moet worden. “Soms kij- ken tandartsen alleen naar het gebied waar het probleem zich voordoet en vergeten de rest van de foto op afwijkingen te contro- leren.” Een relatief nieuwe röntgen- toepassing in de tandheelkunde is de Cone Beam CT-scan. Hoe- wel Berkhout enthousiast is over de mogelijkheden die deze ap- paratuur biedt, plaatst hij er ook een kanttekening bij. “Uit onder- zoek, dat inmiddels heeft geleid tot Europese richtlijnen voor het gebruik van CBCT, blijkt dat de indicatiestelling voor dit soort ap- paraten vrij beperkt is. In de im- plantologie is het gebruik van een CBCT-scanner bijvoorbeeld ge- indiceerd bij een sterk geslonken kaakwal in de zijdelingse delen en in de endodontologie bij on- begrepen persisterende patholo- gie na een lege-artis-uitgevoer- de herbehandeling.” De beperkte indicatiestelling komt doordat de stralingsdosis van Cone Beam CT-scanners vele malen hoger is dan die van intraorale opnamen en panoramafoto’s voor een gelij- ke ‘region of interest’. “Hoe hoger de stralingsdosis bij een röntgen- foto, hoe moeilijker de rechtvaar- diging van de opname,” besluit Berkhout. Erwin Berkhout verzorgt de le- zing ‘Gat op de röntgenfoto. Van rechtvaardiging van röntgendiag- nostiek tot behandelbeslissing’. ■ Ronnie Goené Bij een implantaatbehandeling is het belangrijk dat de vorm van de kaak behouden blijft. “Nadat een tand of kies getrokken is, slinkt de kaakwal. Het is geen gunstige uitgangspositie om in een geslon- ken kaak implantaten te plaat- sen,” aldus Ronnie Goené, paro- dontoloog en implantoloog. Om een goede kaakvorm te behouden, moet na een extractie de extrac- tie alveole met botsubstituut ge- augmenteerd worden. Het aan- brengen van botsubstituut in de socket zorgt voor 85% volumebe- houd. Het Gat: zoveel sprekers, zoveel invalshoeken TEKST: LAURA VAN DEE EN BEN ADRIAANSE “ ” De patiënt moet zelf meer verantwoordelijkheid krijgen “ ” Het is belangrijk ouders actief bij de behandeling te betrekken “ ” Röntgendiagnostiek moet gerechtvaardigd zijn “ ” Niet meer simpelweg trekken en daarbij de boel de boel laten > lees verder op pagina 12