Dental Tribune Italian Edition

22 Speciale Laser Tribune Italian Edition - Settembre 2012 Frenulectomia Laser Nd:Yap gold standard della chirurgia orale pediatrica: un case report g.>Zanotti,>M.>Maggioni,>F.>gelpi,>M.>Zanotti,>g.>Zanotti,>v.>Favero,>g.>Manganotti,>d.>de>santis Introduzione La tecnologia laser a partire dalla seconda metà dello scorso secolo si è diffusa dai laboratori fino a inte- ressare le varie branche mediche1,2 come le attuali applicazioni in neu- rochirurgia, oculistica, otorinola- ringoiatria, pneumologia, ginecolo- gia, ecc. In odontoiatria, la tecnologia laser è stata applicata in diverse discipli- ne, ma ha riscosso un disomogeneo successo dapprima con il laser CO2 e successivamente con quelli al ne- odimio, all’erbio ed infine ai diodi. Il loro impiego però non ha raggiun- to una diffusione così capillare in quanto i risultati clinici ottenuti non hanno rispecchiato le aspetta- tive a causa di errori procedurali e tecnici causati dagli specialisti non adeguatamente formati ed istruiti3 . Durante l'ultimo decennio con la co- stituzione di varie associazioni laser come Aiola e il contributo culturale delle Università con la realizzazione di Corsi di Formazione e Master, vi è stata un’inversione di tendenza; in- fatti tale sforzo culturale ha sicura- mente chiarito le attività specifiche delle diverse lunghezze d’onda per quanto riguarda lo smalto, dentina, endodonzia, tessuti molli, l’osso ed è stata pure definita l’attività anti- infiammatoria/edemigena biosti- molante dell’energia laser4 . Questo lavoro si pone l’obiettivo di enucleare gli innumerevoli vantag- gi apprezzabili nella pratica clinica della frenulectomia laser Nd:YAP pulsato (cristallo di ittrio-Allumi- nio-perovskite trattati con Neodi- mio) con una lunghezza d’onda pari a 1340 nm (parametri tecnici: 330 mJ × 30 hertz di frequenza = 10 Watt di potenza media e la fibra di 320 micron)9 eseguita su una giovane paziente. Caso Clinico Si presenta alla nostra osservazione una giovane paziente di anni 12, con anamnesi patologica remota e pros- sima negative. Da un primo esame obiettivo in- traorale si apprezza un’ipertrofia marcata del frenulo labio-vestibo- lare dell’arcata superiore associata a un’inserzione anomala intraossea nel segmento intermascellare. Tecnica chirurgica di frenulectomia Laser Nd-YAP Il frenulo viene isolato con due dita e tirato apicalmente per essere mantenuto in tensione, evitando di deformarlo dopo l’infiltrazione lo- cale di Articaina 4% con adrenalina 1:200.000. Successivamente, dopo una rapida irrigazione con getto spray d’acqua, l’inserzione mucogengivale viene coagulata (8 Watt di potenza media) fino a quando si ottiene un’apertura sotto-mucosa (mucosa, sub-mucosa e delle fibre connettivali) con la fibra ottica a contatto nel tessuto muco- gengivale. Usando le forbici a punte smusse la mucosa viene sezionata dal piano sottostante connettivo in cui si apprezzano le fibre connetti- vali caratteristiche del frenulo da coagulare successivamente utiliz- zando il laser (9 Watt di potenza me- dia) con la fibra ottica in contatto. Solo in un secondo momento ven- gono sezionate con le forbici chirur- giche, per evitarne il sanguinamen- to e per accelerare i passaggi tecnici. Dopo il taglio, le fibre di collagene sono “guidate” verso l’inserimento labiale e successivamente denatu- rate (9 Watt di potenza media) con la fibra non totalmente a contatto. Durante questa operazione è pos- sibile apprezzare con la palpazione la retrazione del frenulo. Poi è ne- cessario vaporizzare l’inserzione del frenulo intermascellare a livello della papilla inter incisiva ed è pos- sibile estendere il gap residuo della regione sovraperiostale con la fibra ottica a contatto (10 Watt di potenza media). Infine gestiamo il sanguina- mento e valutiamo l’esito dell’inter- vento. Il processo appena descritto può essere ripetuto per mantenere ancora più apicale l’inserimento delle fibre di collagene. Questo specifico laser deve essere utilizzato a colpi singoli irradiati nel tessuto e non in maniera continua. Alla fine dell’intervento la stessa fi- bra laser viene utilizzata in modali- tà defocalizzata per “bio-stimolare” il tessuto circostante la zona tratta- ta, al fine di ridurre il dolore posto- peratorio e il gonfiore. Follow-up del laser frenulo trattati Documentazione fotografica ese- guita dopo il trattamento, a 7 giorni, a 15 giorni, a 30 giorni e a 60 giorni. Risultati Durante l’intervento chirurgico è possibile apprezzare una serie di vantaggi derivanti dall’uso del La- ser Nd:YAP (Fig. 1): - il controllo del sanguinamento capillare totale; - campo operatorio pulito e senza sangue con visione perfetta del frenulo da parte dell’operatore; - vaporizzazione dell’inserzione connettivale inter-mascellare del frenulo; - lieve coagulazione della struttu- ra rimanente connettiva del fre- nulo; - retrazione della restante strut- tura connettiva del frenulo; - piccolo accesso chirurgico; - nessuna carbonizzazione; - nessuna sutura. Nel post operatorio (Fig. 2): - assenza di sanguinamento; - nessuna carbonizzazione; - tessuto connettivo restante de- naturato; - struttura connettivale del frenu- lo ritirata; - esiguo dolore; - nessun gonfiore. A 7 giorni dall’intervento si registra la seguente situazione istopatologi- ca (Fig. 3): - rigenerazione di fibrina nel tes- suto nel mezzo della regione trattata con il laser; - leggera infiammazione sui bordi della lesione; - nessun gonfiore; - inizio del processo cicatrizzazione. A 15 giorni dall’intervento: - processo di cicatrizzazione pros- simo al completamento; - nessuna infiammazione; - nessun gonfiore; - assenza di aree di fibrina. A 30 giorni dalla frenulectomia: - processo di cicatrizzazione com- pleto; - nessuna infiammazione; - nessun gonfiore; - tessuto muco-gengivale roseo; - la nuova posizione del frenulo è stabile a livello della giunzione muco gengivale. A 60 giorni dall’intervento (Fig. 4): - cicatrizzazione completa; - nessuna infiammazione; - nessun gonfiore; - tessuto mucogengivale roseo; - la nuova posizione del frenulo è stabile a livello della giunzione muco gengivale. Discussione I frenuli della cavità orale sono pieghe connettivo-muscolo-mu- cose che collegano una porzione di tessuto molle con una maggiore di tessuto duro10 . Questi si trovano normalmente nei vestiboli labiali e nella zona sublinguale. Più pre- cisamente i frenuli labiali supe- riori si estendono dalla mucosa vestibolare del labbro superiore al processo alveolare, a livello della giunzione mucogengivale; il pro- cesso inferiore dei frenuli labiali dalla superficie interna del labbro inferiore al processo alveolare, a livello della giunzione mucogengi- vale. Il frenulo linguale, tuttavia, ancora la base della lingua al pavi- mento della bocca, lungo la linea mediana. Queste strutture sono deputate alla stabilizzazione di labbra e lin- gua e ne limitano il movimento. A livello istologico11 i frenuli sono ricoperti esternamente da epite- lio squamoso stratificato, cherati- nizzato in prossimità dei denti, e non cheratinizzato nella porzione prossima alla mucosa alveolare. All’interno sono prevalentemente composti da tessuto connettivo e, in una percentuale minore da tes- suto adiposo, muscolare, vascolare e nervoso. Così i frenuli giocano un ruolo importante nella cavità orale e di fatto una loro inserzione anoma- la può causare in maniera più o meno diretta varie condizioni pa- tologiche12,13 come: - diastemi interdentali superiori o inferiori; - recessioni gengivali; - disturbi labiali; - difficoltà nel mantenimento dell’igiene orale, che comporta l'irritazione e il trauma del fre- nulo; - difficoltà nell’utilizzo di prote- si fisse o mobili (flangia della protesi); - variazione della crescita dello scheletro e del posizionamento dei denti; - disturbi della lingua compresa l’anchiloglossia. Dalla letteratura si evince come la tecnica tradizionale di frenulecto- mia preveda che il corpo dei frenu- li labiali superiori patologici14 sia serrato con due pinze emostatiche alla sua inserzione sul labbro e sul processo alveolare. Un’incisione viene poi allestita con bisturi e forbici appuntite. Dopo aver rimosso la pinza emo- statica residua una ferita a forma di diamante: gli eventuali anco- raggi muscolari nel letto della le- sione devono essere rimossi con le forbici, preservando il periostio. Ai margini della ferita il piano della mucosa è separato dai sottostanti per via smussa, inserendo le forbi- ci chiuse e successivamente aper- te. Questa operazione facilita la conseguente chiusura della ferita senza tensione. Dopo aver ottenuto l’emostasi per compressione con garza umida, si procede con la sutura. Nella frenulectomia a livello dell’inserzione palatale il frenulo viene isolato con due tagli paral- leli e longitudinali che si estendo- no fino alla papilla retro-incisiva. Una terza piccola incisione oriz- zontale collega le due precedenti all’inserzione palatale del frenulo. Esso viene tenuto in tensione con le pinzette chirurgiche e separato dal periostio verso il fondo del ve- stibolo. Quando il frenulo rimane peduncolato solo al suo limite su- periore, viene rimosso. Si sutura di seguito. La tecnica della frenulectomia con frenuloplastica a Z nell’inserzione inferiore dà una buona profondi- tà del fornice e riduce il rischio di una cicatrice antiestetica. > pagina 24 Fig. 1 - Durante l’intervento chirurgico è possibile apprezzare una serie di vantaggi derivanti dall’uso del Laser Nd:YAP. Fig. 2 - Nel post operatorio.