Implant Tribune Italian Edition

28 Implant Tribune Italian Edition - Settembre 2012Speciale Regeneration SR << pagina 27 (Cytoplast TI250XL Osteogenics Bio- medical, Lubbock, USA) in 55 casi (Fig. 2). Tutte le membrane sono sta- te fissate mesialmente e distalmen- te sul versante linguale utilizzando dei pins in titanio (Helmut Zepf Me- dizintechnik, Seitlingen, Germania) o delle mini viti (Pro-Fix, Osteoge- nics Biomedical, Lubbock, USA) (Fig. 3) e, dopo il posizionamento del ma- teriale da innesto intorno agli im- pianti lasciati protrudenti dalla cre- sta (Fig. 4), sono state fissate anche sul versante vestibolare con i mede- simi dispositivi di fissazione (Fig. 5). La preparazione dei siti implantari è stata realizzata, per la porzione più coronale dell’osteotomia, con l’uso di frese rotanti e, per la porzione più apicale e prossima all’area del nervo mandibolare, con l’inserto piezoe- lettrico OT4 (Piezosurgery, Mectron, Carasco, Italia) (Fig. 6). Gli impianti osteointegrati (Spline Twist and Ta- pered Screw-Vent, Zimmer Dental, Carlsbad, USA) sono stati inseriti la- sciando la loro porzione più corona- le protrudente dalla cresta per una lunghezza pari alla rigenerazione ossea verticale programmata. Solo in alcuni casi, in cui non è stato pos- sibile ottenere un’adeguata stabilità primaria nell’esigua quota di osso residuo, si è proceduto dapprima alla rigenerazione ossea verticale e, solo successivamente, al posiziona- mento delle fixture (Figg. 7, 8). Si è proceduto quindi all’effet- tuazione di perforazioni multiple della corticale creando dei fori di osteopromozione con l’inserto pie- zoelettrico OP5 (Piezosurgery, Mec- tron, Carasco, Italia), per stimolare l’afflusso ematico e cellulare dagli spazi ossei midollari alla zona della rigenerazione18,19 . Fig. 1 Fig. 6Fig. 5 Fig. 7 Fig. 8 Fig. 9 Fig. 2 Fig. 3 Fig. 4 Nell’arco temporale preso in osser- vazione, sono stati utilizzati diffe- renti materiali da innesto, da soli o combinati, in associazione alle membrane: osso autologo, fosfato tricalcico, DBM (Dynagraft, Keysto- ne Dental, Burlington, USA), MFDBA (Puros, Zimmer Dental, Carlsbad, USA ) o combinazioni di osso omo- logo mineralizzato e demineralizza- to (MFDBA e DFDBA - enCore, Oste- ogenics Biomedical, Lubbock, USA). Gestione Chirurgica dei Tessuti Molli Tutte le chirurgie e le visite post- chirurgiche sono state eseguite da un singolo operatore. Per ogni pa- ziente è stato eseguito un progetto terapeutico, analizzando ceratura diagnostica e CT o CBCT scan ese- guito con mascherina, con la fi- nalità non solo di posizionare gli impianti dove la quantità di osso residuo lo consentisse, ma di posi- zionare le loro piattaforme su quella linea ideale situata circa 2 mm al di sotto della linea amelo-cementizia dei denti adiacenti. Dopo aver praticato un’anestesia locale (articaina 4% con adrenalina 1:100.000, Septanest, Ogna, Mug- giò, Italia), è stata eseguita un’in- cisione orizzontale mediocrestale in gengiva aderente, a spessore to- tale, che si estendeva dal margine distale dell’ultimo dente adiacente alla regione da trattare alla branca montante, continuando su di essa per circa 1 cm coronalmente al pia- no osseo del corpo della mandibola. Il disegno del lembo terminava con un’incisione di rilascio sulla faccia esterna del ramo. Nell’area del secondo molare, per preservare l’integrità del nervo lin- guale, il bisturi deve essere inclina- to approssimativamente di 45 gradi con la punta in direzione vestibola- re, e la lama deve essere in contatto con la linea obliqua esterna durante l’esecuzione dell’incisione in dire- zione distale e buccale. Nella zona prossimale vestibolare, l’incisione proseguiva intrasul- cularmente a livello degli ultimi due denti adiacenti alla regione da trattare per terminare con un’inci- sione di svincolo verticale a mazza da hockey, mentre a livello linguale proseguiva intrasulcularmente a livello dell’ultimo dente fino allo zenith della sua parabola gengiva- le, per poi proseguire orizzontal- mente per circa 1 cm nello spessore della gengiva aderente. I lembi venivano quindi scollati a spessore totale e veniva isolata l’e- mergenza del nervo mentoniero. La mobilizzazione e il rilascio del lembo vestibolare veniva ottenuta per mezzo di un’incisione orizzon- tale del periostio praticata con una lama nuova per l’intera lunghezza del lembo, dallo svincolo distale a quello mesiale. Questa incisione decorre longitudi- nalmente, circa 5 mm apicalmente dall’incisione crestale, e deve coin- volgere le sole fibre periostali. A questo punto, seguendo la tecni- ca già descritta dagli autori17 , viene individuata l’inserzione di uno dei capi del muscolo miloioideo sulla superficie interna del lembo lingua- le, circa 5 mm apicalmente alla linea di incisione crestale. Questa inserzione, con l’utilizzo di uno strumento smusso, viene dap- prima isolata (Fig. 12) e poi distacca- ta dal lembo applicando una leggera forza di trazione. Questa manovra consente di raddoppiare media- mente la passivazione del lembo linguale, portando l’elevazione co- ronale dello stesso da circa 15 mm a circa 30 mm. (Figg. 13, 14). I lembi così passivati possono essere suturati al di sopra della membrana senza tensioni, usando due linee di sutura differenti: una sutura a materassaio orizzontale con filo in d-PTFE di diametro 3/0 (4/0 Usp percepito), circa 5 mm apicalmente alla linea di incisione crestale (Cyto- plast, Osteogenics Biomedical, Lub- bock, USA) e una serie di punti stac- cati con filo in d-PTFE di diametro 4/0 (5/0 Usp percepito) a completa- mento del sigillo dei lembi. I tagli di scarico vengono suturati con fili riassorbibili (6/0 - 7/0) (Se- rafit, Serag Wiessner, Naila, Germa- nia). Le suture vengono rimosse dopo circa 12/15 giorni e durante questo periodo il paziente esegue sciacqui con clorexidina 0,2%, due volte al giorno per un minuto. Viene inoltre prescritta terapia an- tibiotica (amoxicillina/acido clavu- lanico 875+125mg) e antinfiamma- toria (ibuprofene 600 mg) per una settimana. Dopo un periodo di circa sei mesi, durante il quale si ottiene e si completa la neoformazione os- sea, il paziente viene sottoposto al secondo step chirurgico durante il quale si rimuove la membrana, i suoi sistemi di fissazione e si pro- cede alla gestione dei tessuti molli. (Figg. 15, 16). Risultati I risultati di questo studio vogliono essere la registrazione delle compli- canze verificatesi in fase chirurgica e postchirurgica in 127 casi di GBR verticale con barriere non riassor- bibili, fino al momento della rimo- zione della membrana: questi even- ti, in una notevole percentuale dei casi, possono portare al fallimento dell’intera procedura rigenerativa. Per l’elencazione e l’analisi delle complicanze, è stata utilizzata la classificazione proposta da Fontana et al. (2011).20 Per ciò che concerne le complicazio- ni chirurgiche, al di là delle normali sequele transitorie legate all’atto chirurgico (edema, stravaso emati- co ed ematomi), si sono registrate delle complicanze di carattere neu- rologico (B secondo Fontana 2011) in 3 casi (2.4%). Si è trattato di pare- stesie, dovute alle manovre di pas- sivazione del lembo vestibolare che hanno verosimilmente provocato uno stiramento di alcune fibre del nervo mentoniero. I sintomi parestesici sono scompar- si in tutti e tre i casi entro un mese dalla chirurgia. <> pagina 29 La passivazione del lembo vestibola- re così ottenuta permette un’eleva- zione coronale media del lembo di circa 20 mm, che sono la risultante della quota di tessuto presente al di sopra della linea di incisione perio- stale (5 mm), sommata alla disten- sione del lembo a seguito dell’inter- ruzione del periostio (15 mm) ( Figg. 9, 10). Il lembo linguale è sollevato anch’esso a tutto spessore fino a raggiungere la linea miloioidea. Questa manovra consente di otte- nere un’elevazione coronale media dello stesso di circa 15 mm (Fig. 11).