Implant Tribune Italian Edition

26 Implant Tribune Italian Edition - Settembre 2012Speciale Regeneration SR << pagina 25 - Autocrino: caratterizzato dalla sintesi da parte degli stessi osteo- blasti dei fattori di crescita che li autostimolano ad aumentare l’at- tività metabolica; È da ricordare come la rigenerazione dei tessuti ossei avviene attraverso due meccanismi: 1. crescita di osteoblasti all’interno di un minus o lungo una super- ficie inerte di un materiale con successiva deposizione di tessuto mineralizzato; 2. reclutamento di cellule mesen- chimali totipotenti indotte a dif- ferenziarsi verso la linea osteobla- stica. Le fasi di guarigione iniziali sono cruciali per questa osteogenesi, in- fatti la cascata di eventi che avviene determina la differenziazione verso una linea cellulare o l’altra. Immedia- tamente all’attivazione delle piastri- ne del trombo bianco si liberano nel sito PDGF e TGFbeta che stimolano la maturazione delle cellule osteopro- genitrici verso la linea osteoblastica. Nelle 48 ore successive alla forma- zione del coagulo, gli osteoblasti en- dostali liberano BMP (proteine osse morfogenetiche) le quali inducono le cellule mesenchimali a differenziarsi verso la linea osteoblastica. Dopo 10- 12 giorni i fattori di crescita quali TGF beta, FGF, IGF, VEGF iniziano a essere sintetizzati dagli osteoblasti al fine di mantenere un livello di cellule capa- ci di produrre matrice nel tessuto di riparazione, mentre l’IGF stimola la formazione di collagene di tipo 1 e il VEGF stimola la neoangiogenesi. Il concentrato piastrinico, origine ed evoluzione dei nuovi derivati Nel corso degli anni sono stati propo- sti numerosi protocolli realizzativi per il PRP. Le ricerche condotte a metà degli anni ’90 da Robert E. Marx pre- vedevano un’applicazione esclusiva- mente ospedaliera con una quantità di sangue prelevata compresa tra i 400 e 500 ml. Quindi la separazione veniva eseguita durante l’intervento di chirurgia con un procedimento di plasmaferesi per ottenere un pro- dotto ricco di fibrina seguito dalla reinfusione di altri componenti del sangue. Anche Lowery e coll. nel 1999 proponevano con 150 ml di sangue una doppia centrifugazione e ultra- filtrazione di concentrato piastrinico in modo da ottenere un’ulteriore ri- duzione del volume del 60% dovuta all’eliminazione di acqua e sali con preservazione delle molecole a più alto peso molecolare (proteine, fatto- ri di crescita e fibrinogeno). In questo modo era possibile ottenere una con- centrazione di piastrine e fibrina da 6 a 10 volte maggiore rispetto ai livelli basali del paziente. Via via negli anni sono state messe a punto tecniche meno complesse che permettessero un uso anche per la chirurgia ambulatoriale e con prelie- vi di sangue contenuti. Le varie tecni- che di prelievo si differenziano per: a) Tipo di anticoagulante: in laborato- rio analisi si usano delle sostanze mi- scelate con il sangue per impedirne la coagulazioneinmodoreversibilecosì da consentirne la separazione delle fasi. La sostanza maggiormente im- piegata è il sodio citrato. Il composto chela, il calcio blocca la coagulazione in maniera analoga all’acido etilen- diamminotetra-acetico (EDTA). L’uso di questo anticoagulante è invece controindicato in quanto danneggia la membrana piastrinica impedendo il normale processo di esocitosi dei granuli. Una volta preparato il PRP sarà sufficiente nuovamente aggiun- gere a esso il Calcio in concentrazione ottimale al fine di consentire il ripri- stino della coagulazione. b) Parametri di centrifugazione: la centrifugazione è una procedura fi- nalizzata alla rapida separazione del sangue previamente trattato con so- stanze anticoagulanti. La separazione dei costituenti del sangue è dovuta alla diversa forza centrifuga a cui essi sono sottoposti, la quale è diretta- mente proporzionale alla massa del corpo in rotazione. Al termine del- la centrifugazione nella colonna di sangue saranno evidenti tre strati: il piu profondo di colore rosso costitu- ito dalle emazie che forma il 45% del totale. Uno strato intermedio forma- to da cellule della serie bianca detto buffy coat, che forma l’1% del totale. Lo strato superficiale o supernatante di colore giallastro ed è costituito dal plasma formando il 54% del totale. In Fig. 2 - Il sangue è stato quindi centrifu- gato per ottenere il CGF. Fig. 3 - Il concentrato come si presenta nei vari strati dopo la centrifugazione. Fig. 4 - Si è proceduto ad amalgamare il CGF con il biomateriale con l’apposita macchina. edall’altrolapresenzadiunoscaffold per la migrazione cellulare. Infine l’assenza di una attivazione del prodotto ne rappresenta un punto in favore. Principi per l’uso dei derivati piastrinici in chirurgia orale Diversi studi hanno indicato che ogni derivato piastrinico in chirurgia ora- le da risultati migliori se applicato se- condo alcuni principi: a. Il prelievo del sangue del paziente deve essere eseguito immediata- mente prima dell’intervento chi- rurgico. Le piastrine sono strut- ture molto delicate che risentono delle variazioni chimico fisiche dell’ambiente circostante andan- do incontro a degranulazione e quindi a perdita dei fattori di cre- scita contenuti all’interno dei gra- nuli. b. Il concentrato piastrinico deve essere attivato direttamente al ta- volo operatorio in quanto con l’i- nizio del processo di gelificazione le piastrine si aggregano e vanno incontro a de granulazione. c. Il concentrato deve essere usato come matrice legante con osso del paziente per ottenere migliori ri- sultati clinici. d. Il paziente non deve assumere prima dell’intervento e nelle sei ore successive nessun antinfiam- matorio non steroideo perche questo altererebbe l’agggregazio- ne piastrinica. Uso del CGF nel rialzo di seno Il CGF rappresenta un valido ausilio nel velocizzare i processi di rigenera- zione ossea e dei tessuti molli operati. Il suo uso è stato proposto in varie situazioni che vanno dal riempimen- to di alveoli postestrattivi, al riempi- mento di cavità dopo cistectomie, o nel rialzo di seno. Questo può essere usato da solo o assieme all’osso par- ticolato autologo o ai biomateriali. Al- cuni autori suggeriscono di bagnare la superficie degli impianti con CGF al fine di accelerarne l’osteointegrazio- ne. In questo breve case report è stato proposto l’utilizzo del CGF in combi- nazionecondelbiomateralenellatec- nica del rialzo di seno. Alla luce delle considerazioni sopramenzionate cir- ca l’attività dei fattori di crescita noi crediamo come una incorporazione del CGF nel materiale da innesto sia un enorme vantaggio per incremen- tarel’attivitaosteoconduttivadell’in- nesto stesso. Come si evidenzia dalla Fig. 1 il pa- ziente di sesso femminile (49 anni di età) in buone condizioni di salute ge- nerale, necessitava di una procedura di grande rialzo del seno mascellare per posizionamento di impianti nel settore diatorico sinistro. È stato uti- lizzato per questo caso un apparec- chio di centrifuga del sangue (Medi- fuge, Silfradent, S. Sofia, Italia) che ha permesso di ottenere il concentrato ricco di fattori di crescita (Figg. 2, 3). La letteratura ha evidenziato come questo strumento differentemente da altri consente l’ottenimento di un CGF con una concentrazione di fatto- ri di crescita nel buffy coat che supe- ra del 300% i risultati ottenuti fino a oggi dalle sistematiche più evolute presenti sul mercato (Rondella et al Fig. 5 - Particolare della radiografia prima del rialzo di seno.fia nella zona molare sinistra superiore. Fig. 6 - L’ottenimento dell’aumento osseo dopo 9 mesi. quest’ultimo strato ci sono le piastri- ne la cui concentrazione e volume se- guono un volume crescente dalla su- perficie del liquido fino al buffy coat. c) Accelerazione centrifuga: conside- rando che l’accelerazione è data da a=v2/r dove V è il modulo della velo- cita tangenziale ed r la distanza dal centro di rotazione si ottiene un va- lore di accelerazione espresso in m/ s2. Sebbene in letteratura sia spesso riportata la velocita di rotazione sen- za considerare il raggio dell’apparec- chio, il parametro di velocità è varia- bile tra i 200 rpm e i 5600 rpm. d) Tempo di centrifuga: questo para- metro dipende dal valore dell’acce- lerazione della centrifuga adottato per la centrifugazione e dalla massa di sangue da centrifugare. A parità di massa e lunghezza della provetta l’accelerazione è direttamente pro- porzionale all’inverso del quadrato del tempo. e) Numero di centrifugazioni: tra i vari protocolli molto interessante è quello proposto da Pagni e Vannucci nel 2001 che consente di ottenere con volumi di sangue contenuti in soli 20 minuti dal prelievo una concentra- zione piastrinica pari al 300% rispet- to a quella basale. Nel 1999 Anitua ha proposto la monocentrifugazione a bassa velocità 1400 rpm per 7 minuti a 280 g dimostrando che con questa metodica è possibile ottenere, con prelievi di volume ridotto, dei con- centrati piastrinici adeguati. L’autore suddivide il sovranatante in tre fra- zioni che chiama: - PPGF: plasma poor in growth fac- tors; - PGF: plasma with growth factors; - PRGF: plasma rich in growth fac- tors; Ad oggi la tecnologia ha consentito, seguendo quelli che sono i principi del PRP, di ottenere alcune evoluzioni del prodotto quali il CGF (concentra- ted growth factors). Il CGF è stato sviluppato da Sacco et al nel 2006. È prodotto attraverso la centrifugazione del sangue con una centrifuga speciale simile a quella del “gemello” PRP, ma con alcune variazioni circa i parametri che ab- biamo menzionato sopra (Medifuge, Silfradent srl, Italy). Inoltre la velocità diversa di centrifugazione consente l’isolamento di una maggiore quan- tità di fattori di crescita e di fibrina. Studi di Coetzee et al., 2005; Dohan Ehrenfest et al., 2009; Rutkowski et al., 2008 hanno dimostrato una mag- gior capacità di rigenerazione del CGF rispetto ad altri derivati piastrinici. La presenza abbondante di fibrina consente da un lato la ritenzione di piastrine leucociti e fattori di crescita 2010). Inoltre usando l’apparecchio Medifuge, è possibile usare tutte le fasi della separazione ematica, par- ti rosse comprese, che rappresenta un’innovazione rispetto alle metodi- che tradizionali. L’altra caratteristica importante del nostro intervento è stato il fatto che il concentrato è stato miscelato con il biomateriale all’interno della speci- fica centrifuga (Round-Up, Silfradent srl,S.Sofia,Italia)inmododaottenere un composto ben amalgamato in cui ifattoridicrescitafosseroequamente distribuiti con il biomateriale (Fig. 4). Ciò ha consentito di procedere al rial- zo di seno ottenendo quindi risultati ottimali (Figg. 5, 6). Conclusioni Sebbene la letteratura sia ancora in- certa sui protocolli clinici di utilizzo del concentrato piastrinico, a oggi questo strumento sembra un valido aiuto nel processo di riparazione os- sea. Considerando il grande ruolo che hanno i fattori di crescita sui processi di differenziazione cellulare l’utilizzo del concentrato diverrà sempre più rilevante rispetto ad altri preparati. In particolare a livello del tessuto os- seo i fattori di crescita hanno attività mitogena sulle cellule staminali e ne possono influenzare la differen- ziazione verso la linea osteoblasti- ca piuttosto che altra. In aggiunta possono indurre l’angiogenesi e la deposizione di collagene. Per questo motivo è importante controllare il rilascio di queste sostanze che sono contenute nei granuli alfa delle pia- strine in modo da poter applicare in forma concentrata nel sito. Nella nostra esperienza si evidenzia l’uso del CGF rispetto agli altri prepa- rati, dal momento che questo presen- ta molti vantaggi: - maggiorconcentrazionedeifatto- ri di crescita (3 volte superiore) ri- spetto ad altre sistematiche come il PRF; - possibilità di usare tutte le fasi della separazione ematica, parti rosse comprese; - assenza di attivatore; - inoltre l’ideale è combinare que- sto apparecchio con l’uso di un omogeneizzatore in modo da con- sentireunaegualedispersionedei fattori di crescita.