Implant Tribune Italian Edition

10 Implant Tribune Italian Edition - Settembre 2012Clinica & Pratica << pagina 9 Meccanismi fisici che contribuiscono alle modalità di insuccesso degli impianti L’eziologia e il meccanismo fisico delle fratture implantari sono stati ampia- mente valutati e studiati negli ultimi anni(9-12) . Per lo più, gli articoli di ricer- ca e revisione hanno concluso che le linee guida del rapporto corona-radi- ce associate ai denti naturali non do- vrebbero essere applicate al rapporto corona-impianto. Per quanto riguarda i principi guida del rapporto corona-radice dei denti naturalivsilrapportocorona-impian- to, essi sono oggetti di ampia ricerca e valutazione stati negli ultimi anni(10,13- 20) . In questa sezione dell’articolo di- scuteremo la possibile eziologia e la diversità dei potenziali meccanismi fisici dei fallimenti implantari. Le frat- ture possono verificarsi diversi anni dopo che gli impianti sono stati inse- riti (Figg. 7a,b) oppure prima. Mentre in questo caso particolare l’opzione di trattamento è stata svi- luppata con un apprezzamento delle circostanze e delle abitudini occlusali e meccaniche del paziente, l’analisi retrospettiva del sito implantare suc- cessiva alla frattura degli impianti, ha rilevato un spazio interocclusale este- so sui modelli articolati e una diffusa usura occlusale sulla dentizione anta- gonista(Figg.7c,d).Inquestocaso,pro- cedendo con un’attenta valutazione di tutte le informazioni diagnostiche retrospettive disponibili e con un’ul- teriore discussione con il paziente, sono state identificate diverse presup- posizioni diagnostiche e un’opzione di trattamento di follow-up che inclu- deva la sostituzione delle corone sup- portate da impianti con una protesi parziale mobile. Fig. 4 - Utilizzando solo una panoramica bidimensionale che fornisce dimensio- ni imprecise, alcuni clinici “vanno sul sicuro” e rimangono lontani dal canale del nervo mandibolare, compromettendo il rapporto protesico corona-impianto, con il risultato di perdita ossea e frattura dell’impianto. Le successive procedure associate alla rimozione del pezzo dell’impianto fratturato, all’innesto e all’inserimento di un altro impianto sono considerate molto invasive, senza dimenticare poi il costo e l’effetto psicologico sul paziente. Fig. 5c - 3Dvr CBCT che mostra la grave deiscenza ossea buccale nella regione del dente 25. Fig. 5a - Immagine intraorale ravvicina- ta del restauro supportata sull’impian- to fallito mostra deiscenza e fenestra- zione del piano corticale buccale sotto la corona del 25. Fig. 5b - La sezione trasversale postopera- toria eseguita con CBCT i-CAT dell’im- pianto inserito nella regione del dente 25 mostra l’impianto dentale e il suo orien- tamento anatomico nella prospettiva bucco-linguale, evidenziando una grave deiscenza ossea buccale che espone circa un terzo della filettatura dell’impianto. Considerando la procedura chirur- gica estremamente invasiva neces- saria per la rimozione degli impianti fratturati, è stata presa una decisione ponderata per non correre il rischio di aumentare il danno. Quindi si è scelto di permettere una chiusura pri- maria del tessuto molle sopra ai corpi implantari residui in 6 e 7, ovvero di “metterli a dormire”, con successivo inserimento di una protesi parziale immediata mobile in acrilico e realiz- zazione di una protesi parziale mobile fusa. Questo caso si pone l’obiettivo di ap- portare un argomento a favore della considerazione dei meccanismi fisici come potenziali contribuenti alla frat- ture degli impianti. Mentre continuano a sussistere dia- tribe riguardo al fatto che il rapporto corona-radice possa servire come un aiuto indipendente e predire la pro- gnosi dei denti(20) ciò certamente vale per il rapporto corona-impianto, a meno che si considerino altri indici clinici, come l’occlusione antagonista, la presenza di abitudini parafunzio- nali, problemi elettrochimici dei ma- teriali, solo per menzionarne alcuni. Lefrattureimplantarisonoconsidera- te un potenziale problema per gli im- pianti dentali, soprattutto le fratture ritardate degli impianti in titanio, do- vute a corrosione chimica e usura del metallo(14) . Dopo un’attenta revisione degli articoli referenziati, che sono molto esplicativi, ci siamo resi conto che, per lo più, essi sostengono la no- stra teoria riguardo al fatto che nelle fratture implantari sono coinvolti molteplici fattori. Tra questi vi sono: l’entità, la posizio- ne, la frequenza, la direzione e la du- rata della sollecitazione delle forze di compressione, tensile e di taglio; la posizione dell’impianto nella mascel- la, il tipo di osso intorno all’impianto, il punto di pivot/fulcro in relazione alla connessione con l’abutment, la morfologia dell’impianto, la struttura interna dell’impianto, la durata della permanenza nell’ambiente orale che si lega ai cambiamenti metallurgici indotti nel titanio nel tempo, la sa- lute gengivale e il rapporto corona- impianto. Considerando i fattori multipli coinvolti nelle fratture, siano essi fisici o biologici, possiamo sol- tanto presumere che può verificarsi un fallimento, soprattutto se le forze dell’occlusione antagonista e le abi- tudini parafunzionali sono superiori alla forza dell’impianto, in particolare con il passare del tempo. Per cui, è im- perativocheilclinicosiaaconoscenza di tutti i diversi fattori prima di racco- mandare un trattamento con impian- ti dentali. Gli errori nel diagnosticare i potenziali fattori che possono contri- buire alla frattura dell’impianto sono le cause più comuni dei fallimenti. Conclusione Anche se il rapporto quantitativo tra i risultati di successo del trattamento implantare e l’imaging CBCT non è noto ed è in attesa di valutazione tra- mite diverse prove cliniche prospetti- che, vi è un’evidenza clinica sufficien- te per sostenere la necessità di sistemi di imaging dentale CBCT. Questo è necessario, soprattutto per- ché la gestione clinica degli insuccessi implantari,èdifficileedètalvoltacon- Fig. 6 - La panoramica postoperatoria mostra due impianti dentali che hanno violato il piano corticale del canale del nervo alveolare inferiore. siderata veramente invasiva; in parti- colar modo considerando la recente diffusionedegliimpiantidentalinella nostra professione. Sulla base di una serie di recenti articoli di ricerca cli- nica preliminare, revisione e case re- port, l’autore crede fermamente in un approccio più selettivo che includa il ricorso all’imaging dentale CBCT. Dal punto di vista precauzionale, è una procedura molto affidabile e, grazie a una pianificazione prechirurgica ba- sata su CBCT, si possono evitare molte delle summenzionate complicanze che influiscono negativamente sui nostri pazienti. Per quanto riguarda il fatto che l’uso di un rapporto corona-impianto, in aggiunta ad altri indici clinici, non offra previsioni cliniche migliori, e anche se non è stato possibile accerta- re alcuna raccomandazione, dato che gli impianti dentali stanno diventan- do sempre più popolari, dobbiamo aspettarci un aumento del numero di insuccessi, soprattutto dovuti a fratture ritardate(19) . Questo articolo si è proposto di fornire un argomen- to a favore della considerazione dei meccanismi fisici come potenziali elementi di previsione delle fratture implantari. Per noi è essenziale fami- liarizzare con la valutazione e la com- petenza diagnostica dei molteplici fattori coinvolti nelle fratture degli impianti. Con un’attenta valutazione, questa previsione porterebbe a una migliore diagnosi e a una migliore pianificazione del trattamento. In conclusione, come già affermato in precedenza,l’implantologiaoralerap- presentailsegmentopiùvelocemente in crescita in ambito odontoiatrico. Quindi, la lezione imparata da questi casi problematici o compromessi e l’acquisizione di una consapevolezza di questi processi di insuccesso - non- ché la precisa comprensione delle im- portanti informazioni anatomiche, protesiche e meccaniche - potrebbero stimolare l’implementazione da par- te del clinico di azioni preventive che Figg. 7c, d - L’analisi retrospettiva del sito pianificato per gli impianti 6 e 7 ha mostra- to un overbite che necessita di corone lunghe per soddisfare le esigenze estetiche e, nello stesso tempo, l’occlusione antagonista mostrava un’estesa usura occlusale. Fig. 7a - Gli impianti 6 e 7 (Lifecore Biomedical, 3,3 x 15 mm) prima della frattura. Solitamente, sulla base dei principi fisici, una volta che l’impianto si è integrato nell’osso, il punto più debole è il fulcro in cui la vite interna ingaggia l’impianto (a). Notare il livello di frattura nell’impianto 7 e la linea di frattura nell’impianto 6 (b). Fig. 7b - Gli impianti 6 e 7 dopo la frattura. possono evitare eventuali futuri falli- menti degli impianti dentali. Anche se i ricercatori che studiano le metodologie imaging dentale CBCT concordano che sono necessarie ulte- riori valutazioni con risultati a lungo termine, nel frattempo noi dobbiamo fare in modo di ottimizzare la salute dei nostri pazienti. A questo scopo, la recente introduzione di numerosi si- stemi di imaging CBCT e piattaforme dichirurgiaguidatastagradatamente portando la nostra professione verso cambiamenti fondamentali che han- no un maggiore impatto sul modo con cui approcciamo e pratichiamo l’implantologia orale. Alla fine, questo porta sostanziali vantaggi alla salute pubblica e si tra- duce in risultati più predicibili per la preservazione dei denti adiacenti, la protezione di limiti anatomici critici e il miglioramento di funzione ed este- tica; solo per menzionarne alcuni. La bibliografia completa è disponibile presso l’Editore. Nota editoriale: l’articolo è stato pubblicato per la prima volta su Implants Usa, n°1 2011.