Dental Tribune Polish Edition

ENDO TRIBUNE Polish Edition Praktyka 3 blemów dotyczących wewnątrzka- nałowego stosowania promienio- wania laserowego jest wzrost tem- peratury na powierzchni zewnętrz- nej korzenia. Działając na tkanki, światło lasera wywiera efekt ter- miczny. Wzrost temperatury jest bezpośrednio związany ze stoso- waną energią, czasem i trybem na- świetlania. Wzrost temperatury przekraczający 10°C/min może prowadzić do uszkodzenia tkanek przyzębia,ichmartwicyiankylozy. Lan badał w warunkach in vitro wzrosttemperaturynapowierzchni zewnętrznej korzenia po zastoso- waniu lasera Nd:YAG przy nastę- pujących ustawieniach energii: 50, 80 i 100mJ przy 10, 20 i 30 impul- sach/s. Wzrost temperatury nie przekraczał 10°C. Takie same wy- niki uzyskali Bachman i wsp., Ki- mura i wsp. oraz Gutknecht i wsp. Wprzeciwieństwiedopowierzchni zewnętrznej, temperatura we- wnątrz kanału dramatycznie rośnie w części wierzchołkowej, co sku- tecznie chroni przed skażeniem przez bakterie.Wprzypadku lasera Nd:YAG bezpieczne ustawienia energiizpunktuwidzeniatempera- tury i zmian morfologicznych to 1,5W i 15Hz . Zastosowanie lasera Nd:YAG w endodoncji jest przede wszystkim ukierunkowane na eliminację mi- kroorganizmów z systemu kanałów korzeniowych. Rooneyi wsp. oceniali działanie przeciwbakteryjne lasera Nd:YAG w warunkach in vitro. Uzyskano redukcję liczby bakterii przy uwzględnieniu parametrów usta- wień energii. Naukowcy opraco- waliróżnemodeleinvitro,symulu- jące obecność mikroorganizmów, których można spodziewać się w martwych, skażonych zębach. Pro- mieniowanie lasera Nd:YAG sku- teczniedziałałonabakteriezgatun- ków Bacillus stearothermophilus, Streptococcus faecalis, Escheri- chia coli, Streptococcus mutans, Streptococcus sanguis, Prevotella intermedia oraz na typowe drob- noustroje oporne na konwencjo- nalne leczenie endodontyczne, E. faecalis. Laser Nd:YAG wy- wiera na zębinę działanie przeciw- bakteryjne na głębokości 1000μm (Ryc. 5). Opracowano także modele his- tologicznewceluocenyreakcjitka- nekokołowierzchołkowychpowe- wnątrzkanałowym zastosowaniu lasera Nd:YAG. Suda i wsp. wyka- zali w badaniach na psach, że za- stosowanie lasera Nd:YAG przy ustawieniach100mJ/30impulsów/s przez 30s jest bezpieczne dla tka- nek otaczających korzeń. Maresca i wsp. potwierdzili na zębach ludz- kich przeznaczonych do resekcji wierzchołka wyniki uzyskane przez Suda i wsp. oraz Ianamoto i wsp. Koba i wsp. analizowali zapalną reakcję histopatologiczną po zastosowaniu u psów lasera Nd:YAG przy 1 i 2W. Wyniki wy- kazały znaczącą redukcję stanu zapalnego po 4 i 8 tygodniach w porównaniu do grupy, w której nie stosowano napromieniowania. Opublikowane w piśmiennic- twie raporty kliniczne potwier- dzają korzyści wynikające z we- wnątrzkanałowego stosowania la- serówNd:YAG.Wr.1993Eduardo i wsp. opisali przypadek skutecz- nego,złożonegoleczeniaendodon- tycznego z użyciem promieniowa- nia lasera Nd:YAG w celu rewizji leczenia kanałowego, leczenia za- palenia tkanek okołowierzchołko- wych, ostrego ropnia i perforacji. Kontrola kliniczna i radiologiczna wykazała całkowite wygojenie po 6 miesiącach. Podobne wyniki uzyskaliCamargoiwsp.Gutknecht i wsp. opisali znaczącą poprawę przebiegu gojenia leczonych lase- rowo zakażonych kanałów w po- równaniu do leczenia bez napro- mieniowania. Camargo i wsp. po- równali w warunkach in vivo efekt przeciwbakteryjny tradycyjnego leczenia endodontycznego i kon- wencjonalnego protokołu z uży- ciem lasera Nd:YAG. Badaniem objęto zęby z przejaśnieniem okołowierzchołkowym i martwą miazgą, bez dolegliwości klinicz- nych, które podzielono na 2 grupy, poddane leczeniu tradycyjnemu i leczeniu z napromieniowaniem laserem.Pobieranopróbkidobada- nia mikrobiologicznego przed preparacją kanału, po preparacji i/lub napromieniowaniu oraz po 7dniachodleczenia.Wynikiwyka- zały znaczący efekt przeciwbakte- ryjny w grupie leczonej laserem w porównaniu do konwencjonalnej terapii. Ponieważ nie stosowano żadnych innych środków przeciw- bakteryjnych, uznano, że to laser Nd:YAG odgrywał istotną rolę w redukcji liczby bakterii podczas le- czenia endodontycznego. Lasery diodowe Laser diodowy to półprzewod- nikowy laser na ciele stałym, który jako medium aktywne wykorzys- tuje kombinację galu, arsenku, glinu i/lub indu. Długości fali do- stępne dla zastosowań stomatolo- gicznychnależądoprzedziału800- 1064nm. Laser emituje falę ciągłą lub bramkowane impulsy. Promie- niowanie jest dostarczane za po- średnictwem światłowodu (Ryc. 6a, b). Lasery diodowe wzbudzają rosnące zainteresowanie wśród le- karzy dentystów ze względu na ich niewielkie rozmiary i przystępną cenę. Do zalet tego lasera należą: eliminacja warstwy mazistej, re- dukcja liczby bakterii i zmniej- szony przeciek wierzchołkowy. Dzięki nim laser diodowy nadaje się do stosowania w ramach lecze- niaendodontycznego.Działaniela- seraopierasięprzedewszystkimna reakcji fototermicznej. Efekt ter- miczny w obrębie tkanek zależy od trybu i ustawień promieniowania. Wang i wsp. naświetlali kanały ko- rzeniowe w warunkach in vitro z mocą 5W przez 7s i wykazali wzrost temperatury, który nie przekroczył 8,1°C. Podobne wy- nikiuzyskałDaCostaRibeiro.Gut- knecht i wsp. oceniali stosowanie lasera diodowego wewnątrz kana- łów przy mocy wyjściowej 1,5W i stwierdzili wzrost temperatury na powierzchni zewnętrznej korzenia o 7°C. Laser diodowy emitujący falę o długości 980nm przy usta- wieniachmocy2,5Wwtrybieciąg- łymlubprzerywanymnigdyniepo- wodował wzrostu temperatury po- wyżej 47°C, która jest uważana za bezpieczną dla tkanek przyzębia. Zmiany morfologiczne obser- wowane w części wierzchołkowej kanału po naświetleniu laserem diodowym obejmowały czystą po- wierzchnię zębiny wewnątrzkana- łowejzeszczelniezamkniętymika- nalikami korzeniowymi, wskazu- jącymi na stopienie i ponowną krystalizację. Zasadniczo długości fali bliskie podczerwieni, takie jak 1064 i 980nm, sprzyjają fuzji i po- nownej krystalizacji powierzchni zębiny, co powoduje szczelne za- mknięcie kanalików zębinowych. Oczywistą konsekwencją jest fakt,żepromieniowanielaseradio- dowegowywierapotencjalnyefekt przeciwbakteryjny. W większości przypadkówdziałanietomabezpo- średni związek z ilością dostarczo- nej energii. Gutknecht i wsp. prze- prowadzili badanie porównawcze stwierdzając, że laser diodowy 810nm stosowany w trybie fali ciągłej z mocą wyjściową 0,6W umożliwiał redukcję skażenia bak- teryjnego nawet o 88,38%. Laser diodowy 980nm miał znaczące działanie przeciwbakteryjne śred- nio w obrębie 77-97% kanałów ko- rzeniowych skażonych E. faecalis. Badano energię wyjściową równą 1,7; 2,3 oraz 2,8W. Skuteczność była bezpośrednio związana z ilo- ścią energii i grubością zębiny. Laser Er:YAG Są to lasery na ciele stałym, w których źródłem promieniowania jest domieszkowany erbem granat itrowo-glinowy (Er:Y3Al5O12). Lasery Er:YAG zwykle emitują fale o długości 2940nm, co odpo- wiada podczerwieni. W przeci- wieństwie do laserów Nd:YAG, promieniowanie emitowane przez laser Er:YAG jest w znacznym stopniu pochłaniane przez wodę ze względu na rezonans na poziomie atomowym. Fale emitowane przez laser Er:YAG są dobrze absorbo- wane przez tkanki twarde zęba. La- ser ten został dopuszczony do sto- sowania w stomatologii w 1997 r. Wskazania do jego stosowania w leczeniu endodontycznym obej- mują usuwanie warstwy mazistej, preparację kanału i resekcję wierz- chołka korzenia (Ryc. 7). Morfologicznie zębina pod- dananaświetlaniulaseremEr:YAG charakteryzuje się czystymi obsza- rami z otwartymi kanalikami zębi- nowymiiwolnymiodwarstwyma- zistej w obrębie sferycznej po- wierzchni. Moritz i wsp. obserwo- wali redukcję liczby bakterii związaną ze stosowaniem lasera Er:YAG. Stabholz i wsp. opisują nową końcówkę endodontyczną, którąmożnastosowaćwrazzsyste- mem lasera Er:YAG. Końcówka ta zamiast bezpośredniej emisji umożliwia emisję boczną promie- niowania dzięki pojedynczemu otworkowi umieszczonemu na da- lekim końcu. Światło jest emito- wane przez spiralne włókno, umieszczone wzdłuż końcówki. Stabholz i wsp. oceniali skutecz- ność spiralnej końcówki w usuwa- niu warstwy mazistej. Stwierdzili, żeścianyzębinykanałowejwbada- niu mikroskopem skaningowym były czyste, wolne od warstwy ma- zistej i resztek. Dezynfekcja aktywowana światłem (PAD) PAD (photoactivated disinfec- tion) to inna metoda odkażania sto- sowanawendodoncji,wykorzystu- jąca fakt, że substancje aktywo- wane przez światło o określonej długościfaliwiążąsięzkomórkami docelowymi. Powstają wolne rod- niki, które wywierają działanie to- ksyczne w stosunku do bakterii. Przykład substancji ulegających fotoaktywacji stanowią błękit to- luidynowy i błękit metylenowy. Błękit toluidynowy zabija więk- szośćbakteriiwjamieustnej.Wba- daniach in vitro wykazano sku- teczne działanie terapii PAD na wrażliwe bakterie, takie jak E. fae- calis, Fusobacterium nucleatum, P. intermedia, Peptostreptococcus micros i Actinomycetemcomitans. Z kolei Souza i wsp. w badaniu ma- jącym na celu ocenę efektu prze- ciwbakteryjnego terapii PAD, sto- sowanej jako uzupełnienie prepa- racji/płukania kanałów zakażo- nych E. faecalis, nie wykazali znaczącego wpływu na dezynfek- cję światła kanałów. Być może dal- szyrozwójprotokołówPADibada- nia porównawcze umożliwią opra- cowanie zaleceń dotyczących ich stosowania klinicznego. Omówienieiwnioski W leczeniu martwych, skażo- nychzębówwartojestskupićsięna zniszczeniu bakterii obecnych w kanale korzeniowym. Szanse na korzystny efekt leczenia są zna- cząco wyższe, jeśli na etapie wy- pełniania kanału jest on wolny od 6a 6b Ryc. 6a, b: Naświetlanie wnętrza kanału laserem diodowym 980 nm. 7 Ryc. 7: Laser Er:YAG. 8 Ryc. 8: Plan terapeutyczny. Początkowe zdjęcie rtg 6 miesięcy