Dental Tribune Polish Edition

Praktyka ENDO TRIBUNE Polish Edition2 Wskaźnik powodzenia leczenia endodontycznego waha się w za- kresie 85-97%. Dla uzyskania ta- kiego poziomu niezbędne są: sto- sowanie właściwych protokołów terapeutycznych, wiedza oraz kontrola infekcji (Ryc. 1a-d). Infekcjaendodontyczna Wiadomo,żezmianywobrębie przyzębia wierzchołkowego wy- wołane są przez przechodzenie mi- kroorganizmów bytujących w ka- nałachiichproduktówdootaczają- cychtkanekprzyzębia.Ekspozycja miazgi zęba na środowisko jamy ustnej – czy to bezpośrednio, czy też przez kanały dodatkowe, otwarte kanaliki zębinowe lub kie- szonkiperiodontologiczne–tonaj- bardziej prawdopodobna droga in- fekcji endodontycznej. Klinicznie zapalenie przyzębia wierzchołkowego nie jest zauwa- żalnedoczasu,kiedydojdziedoza- każenia tkanki martwiczej drob- noustrojami. Wyizolowano do 40 gatunków bakterii obecnych w ka- nałach korzeniowych. W przy- padku infekcji pierwotnej często rozpoznaje się ziarniaki, pałeczki, bakterie nitkowate, krętki, bakterie beztlenowe i względnie beztle- nowe. Można także wyizolować grzyby. Drobnoustroje endodon- tyczne można znaleźć zawieszone w głównym kanale korzeniowym, przyczepione do ścian kanału oraz ukryte głęboko w kanalikach zębi- nowych na głębokości do 300 μm (Ryc.2a-c).Brakcementuznacznie zwiększa penetrację kanalików zę- binowych przez bakterie. Wykazano, że bakterie można znaleźćtakżepozasystememkana- łów korzeniowych, w obrębie ce- mentu korzeniowego albo w po- staci biofilmu na zewnętrznej po- wierzchni wierzchołka. W przy- padku konwencjonalnego leczenia endodontycznego zębów ze zmia- nami okołowierzchołkowymi ok. 15-20% przypadków kończy się niepowodzeniem. Przyczyną jest obecnośćbakteriipoodkażeniulub brak możliwości szczelnego za- mknięcia kanałów na zakończenie leczenia. Utrzymujące się zakaże- niezębówleczonychendodontycz- nie powoduje podtrzymywanie pa- tologicznych zmian w tkankach wierzchołkowych. W przypadku niepowodzenia leczenia endodontycznego pierw- szy wybór stanowi rewizja tego le- czenia. Drobnoustroje obecne w ogniskachutrzymującegosięzaka- żenia różnią się w stosunku do in- fekcji pierwotnych (Ryc. 3a-c). Często występują względnie bez- tlenowe bakterie Gram-dodatnie (G+) i Gram-ujemne (G-) oraz grzyby. Szczególną uwagę zwraca się na Enterococcus faecalis, oporną, względnie beztlenową bakterię z grupy G+ ziarniaków, rozpoznawaną znacznie częściej w obrębie kanałów w przypadkach niepowodzenia leczenia endodon- tycznego. Kontrola infekcji bakte- ryjnej ma istotne znaczenie dla po- wodzenia leczenia endodontycz- nego.Niezbędnajestodpowiednia, skutecznadezynfekcjasystemuka- nałów korzeniowych. Leczenieendodontyczne Florabakteryjnaobecnawkana- łach korzeniowych musi być wyeli- minowana w aktywny sposób, po- przez połączenie oczyszczania me- chanicznego i przeciwbakteryjnej terapii chemicznej. Opracowanie mechaniczne prowadzi do elimina- cji ponad 90% drobnoustrojów. Ważne jest nadanie kanałowi pra- widłowego kształtu. Oceniając sku- teczność eliminacji bakterii po sa- mej tylko preparacji mechanicznej, Daltoniwsp.stwierdzili,żeopraco- wanie do rozmiaru 25 w okolicy wierzchołka pozwalało uzyskać ne- gatywnywynikhodowlibakteryjnej w20%kanałów.Poopracowaniudo rozmiaru 35 wynik negatywny uzyskano w 60% przypadków. Płyny do płukania stosuje się jako uzupełnienie preparacji me- chanicznej w celu zwiększenia wy- dajności skrawania, usuwania re- sztek i warstwy mazistej, rozpusz- czenia macierzy organicznej, oczyszczenia miejsc niedostęp- nych dla narzędzi oraz działania przeciwbakteryjnego. Płynem naj- częściej stosowanym do płukania kanałów korzeniowych jest pod- chloryn sodu. Charakteryzuje się on doskonałymi zdolnościami oczyszczania, rozpuszcza tkanki martwicze, ma potencjalne działa- nie przeciwbakteryjne i – w zależ- ności od stężenia – jest dobrze tole- rowany przez tkanki biologiczne. W połączeniu z preparacją mecha- niczną redukuje liczbę zakażonych kanałów o 40-50%. Podczas opracowywania kana- łów stosuje się także inne płyny do płukania. EDTA to związek chela- tujący, stosowany głównie w celu usuwania warstwy mazistej i uła- twienia usuwania resztek z kanału, niemanatomiastdziałaniaprzeciw- bakteryjnego. Glukonian chlorhe- ksydyny wywiera silne działanie przeciwbakteryjne wobec dużej liczby gatunków bakteryjnych, na- wet opornego E. faecalis, ale nie niszczy białek i martwiczych tka- nek tak, jak podchloryn sodu. Ponieważ preparacja mecha- nicznaipłukanieniesąwstaniecał- kowicie wyeliminować bakterii z systemu kanałów korzeniowych, co jest niezbędne dla wypełnienia kanałów,badanowykorzystaniein- nych substancji i leków jako uzu- pełnienia standardowego proto- kołu leczenia endodontycznego. Podstawowym celem opatrunków wprowadzanych do kanału pomię- dzy kolejnymi wizytami jest za- pewnienie bezpiecznego działania przeciwbakteryjnego o długotrwa- łej skuteczności. Jako materiał opatrunkowystosowanowieleróż- nych związków, takich jak formo- krezol, kamforowany parachloro- fenol, eugenol, roztwór jodu w jodku potasu, antybiotyki, wodo- rotlenek wapnia i chlorheksydyna. Wodorotlenek wapnia stosuje się w leczeniu endodontycznym od 1920 r. Dzięki wysokiej wartości pH(powyżej11)indukujeonmine- ralizację, redukuje liczbę bakterii i rozpuszcza tkanki. Dla uzyskania przedłużonego działania przeciw- bakteryjnego konieczne jest utrzy- mywanie wysokiego pH w kanale oraz w zębinie. Utrzymanie pH za- leży od dyfuzji przez kanaliki zębi- nowe. Chociaż większość mikroorga- nizmów ginie w pH 9,5, nieliczne mogą przetrwać pH 11 lub nawet wyższe, np. E. faecalis i Candida. Ze względu na oporność niektó- rych mikroorganizmów na kon- wencjonalne protokoły terape- utyczne oraz bezpośrednią zależ- nośćpomiędzyobecnościążywych bakteriiwsystemiekanałówkorze- niowych a gorszym wskaźnikiem powodzenia leczenia, podejmo- wane są nowe działania, mające na celu kontrolę infekcji kanałów. Laserywendodoncji Lasery wprowadzono do endo- doncji jako terapię uzupełniającą konwencjonalne leczenie przeciw- bakteryjne. Działanie przeciwbak- teryjne lasera Nd:YAG, diodo- wego, Er-YAG oraz dezynfekcji przez fotoaktywację badało wielu naukowców. W dalszej części ni- niejszego artykułu opisano każdy zlaserów,abyułatwićwybórodpo- wiedniego protokołu postępowa- nia, zapewniającego duże prawdo- podobieństwo skutecznego lecze- nia zębów z zapaleniem przyzębia wierzchołkowego. Laser Nd:YAG Był to jeden z pierwszych lase- rów badanych pod kątem zastoso- waniawendodoncji.Jesttolaserna ciele stałym. Medium aktywnym jest zwykle granat itrowo-glinowy (Y3Al5O12), w którym niektóre z jonówY3+ zostały zastąpione jo- nami Nd3+. Jest to system o 4 po- ziomach energii, działający w try- bie fali ciągłej lub trybie pulsacyj- nym.Emitujeświatłopodczerwone odługościfali1064nm.Wzwiązku z tym do wykorzystania klinicz- nego niezbędny jest światło- wód. W tym celu stosuje się ela- styczne światłowody o średnicy 200-400μm. Laser można stoso- wać na wewnętrznej powierzchni kanałukorzeniowegowtrybiekon- taktowym (Ryc. 4a, b). Na typowej ścianie kanału korzeniowego po zastosowaniu lasera Nd:YAG wi- doczna jest stopiona zębina o sfe- rycznym, szklistym wyglądzie. Nieliczne miejsca pokryte są war- stwą mazistą. W niektórych miejs- cach widoczne są kanaliki zębi- nowe szczelnie zamknięte zębiną stopioną ze złogami mineralnymi. Ta modyfikacja morfologiczna znacząco zmniejsza przepuszczal- ność zębiny, jednak ponieważ wiązka laserowa jest emitowana ze światłowodu wzdłuż kanału korze- niowego, a nie w kierunku bocz- nym, ściany kanału nie są napro- mieniowane na całej powierzchni, co zapewnia skuteczniejsze działa- nie w części wierzchołkowej ka- nału. Niepożądane zmiany morfo- logiczne, takie jak zwęglenie i pę- kanie są widoczne tylko w przy- padku użycia wysokich ustawień energii. Jednym z głównych pro- 1 Ryc. 1: Sukces leczenia endodontycznego: odbudowa ubytku okołowierzchołkowego. listopad 1999 r. kwiecień 2000 r. kwiecień 2001 r. kwiecień 2005 r. 2 3 Ryc. 2: Infekcja pierwotna: szczepy wytwarzające czarny barwnik i G- pałeczki. Ryc. 3: Infekcja przetrwała. 4a 4b 5 Ryc. 4a,b: Naświetlanie wnętrza kanału laserem Nd:YAG. Ryc. 5: Naświetlanie laserem Nd:YAG, głęboka penetracja. Przeciwbakteryjne działanie laserów w leczeniu endodontycznym SelmaCristinaCuryCamargo,Brazylia