Dental Tribune Russian Edition

Russian EditionКлиническая практика6 В последние годы, несмотря на определенные успехи в стоматоло- гии, наблюдается ухудшение пока- зателей стоматологического здо- ровья детей, увеличивается количе- ство осложнений кариеса, прежде- временно удаленных постоянных зубов, растет потребность детей в ортопедической и ортодонтиче- ской помощи (Н.В.Морозова, 2001; Л.С.Персин и соавт., 2006; Е.С.Бо- яркина, 2009). В настоящее время достигнуты значительные успехи в изучении этиологии и патогенеза кариеса зу- бов. Общепризнанным механизмом возникновения кариеса является прогрессирующая деминерализа- ция твердых тканей зуба под дей- ствием органических кислот, обра- зование которых связано с деятель- ностью определенных микроорга- низмов (В.К.Леонтьев, 1994; Van Honte, 1994; Per Axelsson, 2000). Однако при рассмотрении этио- логии и патогенеза кариеса нельзя ограничиться только следующими факторами: наличием кислотооб- разующих микроорганизмов, лег- ко ферментируемых углеводов и контакта их с зубами. Возникнове- ние непосредственной причины кариеса – длительного воздей- ствия кислот на зубные ткани – яв- ляется заключительным этапом ре- зультативного взаимодействия це- лого ряда кариесогенных факто- ров и защитных механизмов. В раз- витии кариеса постоянных зубов у детей есть свои специфические черты, о которых необходимо знать и учитывать при планирова- нии лечебно-профилактических мероприятий. В этиологии кариеса постоянных зубов у детей, так же как и у взрос- лых, ведущая роль отводится микро- организмам зубного налета (Strepto- coccus mutans, Lactobacteria). В детском возрасте высока роль углеводного фактора, в связи с этим многие исследователи отводят ему промежуточное место между этио- логическими и патогенетическими факторами, признавая за ним тем самым ведущую роль, в сравнении с другими факторами (Т.Л.Рединова, 1992). Среди основных местных патоге- нетических факторов (резистент- ность твердых тканей зубов и состав и свойства ротовой жидкости) в дет- ском возрасте наиболее значимым является резистентность твердых тканей зубов. Необходимо помнить, что в школьном возрасте, когда активно происходит прорезывание посто- янных зубов, уровень резистентно- сти их твердых тканей к кариесо- генным факторам значительно сни- жен ввиду физиологической гипо- минерализации, связанной с дли- тельным периодом созревания твердых тканей (Т.Н.Жорова, 1989; Л.П.Кисельникова, 1996). В настоящее время убедительно доказано, что все постоянные зубы прорезываются с незавершенными процессами минерализации. Их окончательное созревание про- исходит в течение 2–3 лет после прорезывания. Установлено, что ес- ли созревание эмали после проре- зывания в основном происходит центростремительно за счет реми- нерализирующего потенциала ро- товой жидкости, то окончательная минерализация дентина происхо- дит в основном центробежным пу- тем через пульпу (В.В.Гемонов и со- авт., 2003). Как показали наши не- давние исследования, кариес в по- стоянных зубах у детей протекает на фоне сниженной минерализа- ции дентина. По данным флюорес- центного анализа степень плотно- сти дентина в области дна кариоз- ных полостей у детей достоверно ниже (на 71,87%) по сравнению с аналогичными параметрами у взрослых (Л.П.Кисельникова и со- авт., 2011). По данным результатов денситометрии, степень плотности околопульпарного дентина у детей при кариесе на 12,27% ниже, чем у взрослых (Л.П.Кисельникова и со- авт., 2011). С возрастом проницае- мость твердых тканей уменьшается за счет уменьшения пространств в кристаллической решетке, зубные ткани уплотняются, снижается риск возникновения кариеса, а его тече- ние замедляется. Рассматривая весь комплекс этио- патогенетических факторов воз- никновения кариеса постоянных зубов в детском возрасте и способ- ствующих активному его течению, мы выделяем следующие особенно- сти его патогенеза: • исходную физиологическую гипо- минерализацию твердых тканей в прорезывающихся зубах; • прорезывание зубов с низким ис- ходным уровнем минерализации твердых тканей (в 50% случаев), что приводит к удлинению перио- да гипоминерализации, значи- тельному повышению риска ран- него развития кариеса; • возможную клинически выражен- ную общую гипокальциемию ор- ганизма, связанную с активным ростом ребенка. К особенностям течения кариеса постоянных зубов с незрелой эма- лью можно отнести следующее: • Возникновение кариеса на стадии прорезывания (в 1-й год после прорезывания). • Быстрое течение кариозного про- цесса; нет тенденции к ограниче- нию очага поражения. • Эмаль и дентин светлые, дентин мягкий, влажный, легко убирается экскаватором (рис. 1). Характер течения кариеса посто- янных зубов у детей является осно- ванием для проведения комплекс- ного (направленного на устранение этиотропных и патогенетических факторов) профилактического лечения. В этом случае комплексное лече- ние предусматривает использова- ние методов пломбирования (ре- ставрации) и повышения рези- стентности тканей зуба за счет экзо- генной стимуляции, направленной на ускорение процессов минерали- зации, а также рационального пита- ния и противокариозных средств эндогенного воздействия. Следова- тельно, лечение кариеса в посто- янных зубах у детей с незакончен- ными процессами минерализации твердых тканей должно осуществ- ляться с позиций минимально инва- зивной стоматологии. Минимально инвазивная стома- тология – это концепция современ- ного этиопатогенетического подхо- да к решению проблемы кариозных поражений твердых тканей зубов. Основные принципы минималь- но инвазивной стоматологии: • ранняя диагностика факторов риска, приводящих к возникнове- нию кариеса (этиотропных и па- тогенетических факторов); • устранение или сведение к мини- муму факторов риска и, как след- ствие, – предотвращение кариеса (воздействие на все звенья этиопа- тогенеза); • широкое проведение профилак- тических мероприятий; • при неизбежности лечения – при- менение малоинвазивных мето- дик препарирования с сохранени- ем максимального количества твердых тканей; • все лечебные мероприятия долж- ны проводиться на фоне профи- лактических. Слабо минерализированные твердые ткани зуба требуют особо- го отношения и на этапе выбора адгезивной техники. Компоненты бондинга являются достаточно агрессивными химическими веще- ствами (кислоты, спирт, ацетон), активно влияющими на твердые ткани зуба. Воздействие протра- вочных агентов, кондиционеров, праймеров вызывает деминерали- зацию эмали и дентина, иногда чрезмерную, наиболее выражен- ную в зубах с пониженной рези- стентностью к кариозному процес- су (Ю.В.Мандра, 1999). При исполь- зовании классического бондинга при лечении кариеса в постоянных зубах с незрелой эмалью у детей глубина декальцинации в 3–5 раз превышает оптимальную для полу- чения полноценного гибридного слоя (Н.Л.Казанцев и соавт., 1993). Доказано, что при тотальном протравливании слабоминерали- зованного дентина происходит слишком глубокое уничтожение неорганической матрицы, вслед- ствие чего праймер не может про- никнуть на всю глубину протрав- ленного дентина. Под реставраци- ей образуется слой, в котором про- изошла декальцинация дентина, но не сформировалась полноценная гибридная зона. Естественно, это может привести к развитию после- операционной гиперестезии, ре- цидивирующему кариесу (А.С.Солнцев, 1998; О.El-Mowefy и соавт., 1994). Наши недавние ис- следования (Л.П.Кисельникова, Ж.А.Чуйко, 2008), направленные на изучение сравнительной характе- ристики применения самопро- травливающей адгезивной и клас- сической однокомпонентной си- стемы, предусматривающей прове- дение технологии тотального про- травливания у взрослых и детей на основе изменения клинических и электрометрических параметров, показали, что при лечении кариеса зубов в детском возрасте, особенно у детей со сниженной резистент- ностью твердых тканей, следует отдавать предпочтение более «ща- дящей» самопротравливающей ад- гезивной системе. Чрезвычайно важный аспект при лечении карие- са постоянных зубов у детей – это выбор адекватного пломбировоч- ного материала. Основное требо- вание к пломбировочному мате- риалу, применяемому при лече- нии кариеса в зубах с незрелой эмалью, – его ярко выраженная профилактическая направлен- ность. Это достигается введением в состав материала фторидов, каль- ция и фосфат-ионов. Уже тради- ционно в таких целях используют стеклоиономерные пломбировоч- ные материалы (СИЦ). Однако низкие прочностные свойства СИЦ ограничивают их примене- ние в качестве постоянного плом- бировочного материала в посто- янных молярах. Значительно чаще мы используем для этой цели ком- померы. Пожалуй, самый большой опыт по применению компомеров в детской стоматологии мы имеем при работе с компомером Dyract® XP (Dentsply). Данный пломбиро- вочный материал является компо- мером и соединяет свойства стек- лоиономерных цементов и микро- гибридных композитов. Основные особенности компомеров заклю- чаются в их структуре – реактив- ный наполнитель и кислотно-мо- дифицированная органическая матрица; и в свойствах – наличие двух реакций полимеризации: сво- боднорадикальной и кислотно-ос- новной, способность к длительно- му выделению ионов фтора и при- креплению к тканям зуба при по- мощи адгезивной системы. Орга- ническая матрица компомеров со- стоит из обычного для композитов мономера, модифицированного поликарбоксильными кислотными группами. Наличие метакрилатов позволяет образовывать длинные полимерные цепи подобно компо- зитам, а кислотные группы взаимо- действуют с реактивным наполни- телем подобно стеклоиономерам. Материал имеет широкую палитру разных цветовых оттенков (8). Но- вая версия материала – Dyract® XP – обладает более длительным сроком хранения, 24 мес. Следует особо отметить, что, как и все ком- померы, Dyract® XP работает с са- мопротравливающей системой на Xeno® V+. Однако Dyract® XP может применяться и с классическим ад- гезивом Prime&Bond® NT в технике самопротравливания. Принципы лечения кариеса постоянных зубов у детей с позиций минимально инвазивной стоматологии Л.П.Кисельникова Кафедра детской терапевтической стоматологии ГОУ ВПО МГМСУ Рис. 1. Кариес дентина в зубе 4.6, на- ходящемся на стадии прорезывания. Рис. 2. Кариозные полости класса V у зубов 4.3, 4.2, 4.1, 3.1, 3.2, 3.3. Рис. 3. Вид зубов после реставрации с использованием адгезивной системы XenoV + материал Dyract XP® . Рис. 4. Кариозная полость на зубе 1.4.