Dental Tribune Russian Edition

Russian Edition Эндодонтия 19 Реплантацией называется удале- ние зуба с целью устранения дефек- та или причины неудачного лече- ния с последующим возвращением зуба в собственную лунку [1]. Любой атравматично удаленный зуб, со- хранивший свою целостность, тео- ретически может быть реплантиро- ван. Показания к реплантации [1–3]: • все прочие консервативные и хи- рургические методы эндодонти- ческого лечения не дали желаемо- го результата или представляются неприменимыми; • ограниченное открывание рта препятствует проведению консер- вативного или хирургического эн- додонтического лечения; • непроходимые корневые каналы; • в корневых каналах есть пробле- мы, которые невозможно устра- нить хирургическими методами без значительного укорачивания корня или потери альвеолярной кости. Противопоказания [1–2]: • длинные искривленные корни; • выраженная подвижность зуба; • зубы с расходящимися корнями; • зубы с кариозными поражениями, не подлежащими восстановлению. Чтобы обеспечить наилучшие от- даленные результаты лечения, зуб, предназначенный для реплантации, должен находиться вне лунки мак- симально короткое время, а его уда- ление следует проводить атравма- тично, чтобы минимизировать по- вреждение цемента и периодон- тальной связки. В течение всего пе- риода, когда зуб находится вне лун- ки, периодонтальная связка должна быть увлажнена с помощью физра- створа, раствора доксициклина или забуференного солевого раствора Hank’s Buffered Salt Solution (HBSS) либо Viaspan. Автором задокументированы 3 клинических случая, которые по- казывают возможности репланта- ции как целесообразного варианта лечения при определенных эндо- донтических проблемах. Клинический случай 1 Пациент 14 лет поступил с отло- мом каналонаполнителя, выведен- ным на 4–5 мм за верхушку мезиаль- ного язычного корня зуба 46 (рис. 1a–г). Зуб значительно разрушен, фрагмент инструмента сильно за- клинил в корневом канале. Все по- пытки извлечь каналонаполнитель закончились неудачей; имелась опасность перелома корня в обла- сти апекса. Хирургическое вмешательство в области верхушки исключили из-за ограниченного доступа к мезиаль- ному язычному корню. Решение о реплантации обсудили с пациен- том, который одобрил это предло- жение. Ввиду значительного разру- шения коронковой части зуба за- планировали установку штифта в дистальный канал до удаления. Провели атравматичное удаление зуба под анестезией. Элеваторы не использовали, щечки щипцов не продвигали дальше цементно-эма- левого соединения (ЦЭС) во избе- жание повреждения цемента и пе- риодонтальной связки. После удаления зуб погрузили в раствор Viaspan. Удерживая коронку зуба щипцами, отрезали выступаю- щую часть каналонаполнителя. После этого с помощью ультразву- кового наконечника провели ретро- градное препарирование на 3 мм всех трех каналов по классу I. Для ретроградного пломбирования ис- пользовали минерал триоксид агре- гат (MTA). Затем лунку промыли обычным физраствором и с помо- щью отсоса осторожно удалили все кровяные сгустки. Чтобы разме- стить зуб на 2–3 мм выше, чем рань- ше, в лунку ввели трикальций фос- фат. Это позволило спланировать дальнейшую реставрацию зуба. Зуб аккуратно вернули в лунку и вручную придали ему правильное окклюзионное положение. Зуб стабилизировали в лунке с помо- щью поддерживающего шва. Через 7 дней провели осмотр пациента и удалили шов. Клинический случай 2 У пациента 22 лет в анамнезе травма зуба 12. При клиническом обследовании выявили перелом зу- ба 12 класса III по Эллису, линия пе- релома проходила до корня с не- бной стороны. После удаления под- вижного фрагмента зуба установи- ли, что линия перелома уходит на 2–3 мм ниже уровня альвеолярного гребня. Улучшение доступа к грани- це отлома возможно с помощью ор- тодонтической экструзии зуба или реплантации. Ввиду продолжитель- ности ортодонтического лечения пациент отказался от экструзии. Атравматично удаленный зуб по- местили в раствор Viaspan. Лунку на 3–4 мм заполнили трикальций фосфатом и реплантировали зуб, повернув его на 180°, чтобы обес- печить более удобный доступ к ли- нии отлома. С помощью усиленно- го стекловолокном композитного материала зуб шинировали на 3 нед. По завершении этого перио- да провели эндодонтическое лече- ние и восстановили вестибулярную поверхность зуба с помощью ком- позита. Во избежание нагрузки на только что стабилизированный зуб от немедленной установки корон- ки отказались. После лечения паци- ент периодически проходил конт- рольные осмотры. Клинический случай 3 Пациентка 23 лет обратилась с жалобой на боли в области зуба 12, который интактен. При клиниче- ском обследовании выявили глубо- кую небно-десневую борозду зуба 12 (рис. 2а–д). На внутриротовой периапикальной рентгенограмме выявили очаг разрежения. Приняли решение удалить зуб, закрыть бо- розду и затем реплантировать зуб. Под анестезией зуб аккуратно уда- лили и поместили в раствор Viaspan. Зуб удерживали за коронку с помощью щипцов. Небно-десне- вую борозду очистили с помощью ультразвукового скалера и загерме- тизировали стеклоиономерным цементом. После этого провели кюретаж лунки и вернули зуб на ме- сто. В межзубной области наложи- ли швы, эндодонтическое лечение осуществили через неделю. Прове- ли ретроградное пломбирование корневого канала на 4–5 мм с по- мощью MTA, остальной объем кор- невого канала обтурировали тер- мопластифицированной гуттапер- чей. Повторный осмотр пациентки провели через 7 дней. Обсуждение Реплантация зубов известна уже более тысячи лет. Данный метод ши- роко применялся для лечения одон- талгии [4]. В 1561 г. Парацельс реко- мендовал использовать репланта- цию в случае ошибочного удаления здорового зуба [5]! В 1712 г. Пьер Фошар [6] реплантировал зуб и со- общил о его стабильности при контрольном осмотре. Велись спо- ры вокруг разных аспектов реплан- тации, например необходимости в ампутации верхушек корней, пре- имуществ немедленной и отсрочен- ной реплантации, обтурации корне- вых каналов до или после репланта- ции, удаления или сохранения кле- ток периодонтальной связки, а так- же самого результата лечения – ан- килоза или восстановления связки. В 1881 г. Thompson [7] представил монографию о реплантации зубов и подчеркнул важность сохранения периодонтальной связки и цемента для достижения успешного резуль- тата лечения. Позднее Fredel [8] в 1887 г. и Scheff [9] в 1890 г. писали о роли клеток периодонтальной связ- ки с точки зрения внешней резорб- ции корня после реплантации. По мере совершенствования техники реплантации ее стали использовать как простую альтернативу неудач- ному эндодонтическому лечению, что вызвало резкую критику ре- плантации как таковой. Существует множество причин неудачного результата реплантации: зуб может сломаться при удалении и стать непригодным для репланта- ции; повреждение периодонталь- ной связки и цемента снижает веро- ятность стабилизации зуба; могут возникнуть инфекция, внешняя ре- зорбция корня и анкилоз. Поэтому чрезвычайно важно понимать, что реплантация должна быть послед- ним вариантом лечения, выбирае- мым после исключения всех других методов, как консервативных, так и хирургических. Реплантация может быть показана в тех случаях, когда доступ к хирургическому участку за- труднен, например при лечении язычного корня моляра нижней че- люсти, или когда хирургическая Реплантация: целесообразный вариант лечения при некоторых эндодонтических проблемах Назим Хан, Аджай Логани, Абхинав Кумар, Индия Рис. 1a. Зуб 46 с фрагментом каналонаполнителя, выходя- щим за апикальное отверстие канала мезиального языч- ного корня. Рис. 1б. Реплантированный зуб после удаления фрагмента инструмента (с резекцией верхушки корня и ретроград- ной обтурацией канала с помощью MTA). Рис. 1в. Фотография, демонстрирующая стабилизацию ре- плантированного зуба с помощью поддерживающего шва. Рис. 1г. Рентгенограмма через 6 мес. Рис. 2a. Внутриротовая пе- риапикальная рентгено- грамма: видно периапикаль- ное поражение. Рис. 2б. Фотография зуба 12, демонстрирую- щая небно-десневую борозду. Рис. 2в. Зуб удалили, борозду препари- ровали с помощью ультразвуковых наконечников. Рис. 2г. Небно-десневую борозду за- герметизировали с помощью мате- риала GIC. Рис. 2д. Внутриротовая рентгено- грамма, демонстрирующая обтури- рованный канал. Изображение загер- метизированной борозды накладыва- ется на корневой канал. DT стр. 20