Dental Tribune Russian Edition

Russian Edition16 Одной из широко распространен- ных проблем эндодонтии является неправильное создание доступа к корневым каналам, что приводит к трудностям при обнаружении устьев корневых каналов и значительно ухудшает качество лечения. Особен- но актуальна данная проблема при обнаружении дополнительных кор- невых каналов в верхних первых мо- лярах, это связано с анатомически- ми особенностями данных зубов. Наиболее часто упоминающийся до- полнительный канал – МБ2 – верх- них моляров, частота встречаемости которого по результатам исследова- ний составляет до 90%, является од- ной из основных сложностей эндо- донтического лечения. Нередко устье канала может быть частично или полностью прикрыто дентин- ным карнизом. Таким образом, вход в МБ2 может быть визуализирован только после удаления нависающих тканей зуба. В этой ситуации в полной мере проявляется преимущество ультра- звуковых (УЗ)-инструментов: без- опасное и прежде всего контроли- руемое удаление нависающих тка- ней минимизирует риск перфора- ции коронковой части зуба. В пря- мом свете (при применении микро- скопа) возможно точное удаление тканей зуба. Необходимо отметить, что часто между стоматологами возникают разногласия при выборе метода соз- дания доступа к корневым каналам: одни предпочитают использовать широкий доступ для лучшего обзо- ра (рис. 1), другие – узкий для со- хранения тканей зуба. Данная про- блема требует найти решения, кото- рое поможет повысить эффектив- ность создания доступа к корневым каналам. Материалы и методы 1. Характеристика проведе- ния анкетирования врачей. В ходе исследования проведено анкетирование 25 врачей по разра- ботанной нами анкете. Анкетирова- ние проводилось среди врачей со стажем работы в государственных поликлиниках и частных стомато- логических клиниках г. Москвы и Московской области. 2. Материал клинического ис- следования. Для исследования были выбраны верхние первые моляры одинако- вого размера (6 зубов) и распреде- лены на группы в зависимости от методов препарирования тканей на разных этапах создания доступа (см. таблицу). По завершении всех 3 этапов во всех группах исследования прово- дили измерение объема иссекаемых тканей. Контроль измерения прохо- дил под операционным микроско- пом (рис. 3). Обработку результатов проводили на основании статисти- ческих данных. Результаты и их обсуждение 1. В ходе исследования был прове- ден анкетированный опрос 25 (100%) стоматологов-терапевтов, работающих в государственных по- ликлиниках и частных клиниках Москвы. По результатам анкет было уста- новлено, что 28% опрошенных соз- дают доступ к корневым каналам в зубе 1.6 треугольной формы, еще 28% – доступ ящикообразной фор- мы, 20% – овальной формы и 24% – формируют какой-либо другой до- ступ. Анализ ответов на вопрос, касаю- щийся количества каналов в зубе 1.6, показал: 64% стоматологов-терапев- тов считают, что в зубе 1.6 находит- ся три канала, 36% утверждают, что зуб 1.6 имеет более трех каналов. При рассмотрении ответов на во- прос о виде доступа к корневым ка- налам (рис. 4) выяснилось, что 68% врачей создают широкий доступ для лучшего обзора, 20% – узкий для со- хранения тканей зуба, 12% – форми- руют другой доступ. По результатам анкет было уста- новлено, что 68% стоматологов-те- рапевтов находили дополнитель- ные каналы в зубе 1.6 более трех раз, 20% – обнаруживают их регулярно, 8% – находили их однажды, 4% – не обнаруживали их никогда. На вопрос о том, как часто удается обнаруживать дополнительный ме- зиально-щечный канал в зубе 1.6 (рис. 5), 8 стоматологов-терапевтов ответили, что в 10–30% случаев, 6 – 31–50%, 5 – 51–70%, 5 – 71% и более, 1 – не обнаруживает. В результате анкетирования было выяснено, что 92% опрошенных не используют в своей практике уве- личение и всего 4% – используют бинокуляры. При рассмотрении ответов на во- прос о методах для обнаружения до- полнительных корневых каналов (рис. 6) было выяснено, что в 64% случаев стоматологи-терапевты ориентируются по цвету дентина, 76% – используют зондирование, 72% – рентгенологическое исследо- вание, 20% – окрашивание, 4% – уве- личение, 28% – УЗ-насадки. Анализ ответов на вопрос, касаю- щийся того, какими инструментами пользуются врачи-стоматологи для создания доступа к корневым кана- лам (рис. 7), показал, что в 68% ис- пользуются удлиненные твердо- сплавные боры, 64% – удлиненные боры с алмазным напылением, 20% – УЗ-насадки, 20% – бор Говарда Мартина. При рассмотрении ответов на во- прос о месте расположения устья первого мезиально-щечного канала в зубе 1.6 выяснилось, что 40% обнару- живают его вдоль линии, соединяю- щей устья первого мезиально-щечно- го и небного каналов, 28% считают, что он расположен вдоль линии, со- единяющей мезиально-щечный и дистально-щечный каналы, 32% ду- мают, что он расположен по середи- не между мезиально-щечным, дис- тально-щечным и небным каналами. Можно сделать выводы, что не все стоматологи-терапевты знают о су- ществовании дополнительного ме- зиально-щечного канала и месте ло- кализации его устья, что значитель- но ухудшает качество лечения и уве- личивает риск развития осложне- ний. Необходимо отметить, что ча- ще всего стоматологи предпочи- тают использовать широкий доступ для лучшего обзора, что приводит к чрезмерному иссечению здоровых тканей зуба и уменьшению прочно- сти коронки. На сегодняшний день широко используются усовершен- ствованные боры, но применение эндодонтических УЗ-насадок и опе- рационных микроскопов весьма ограниченно, что приводит к уменьшению процента обнаруже- ния дополнительных корневых ка- налов, чрезмерной инвазии тканей зуба и увеличению затрат времени на работу. 2. После измерений была прове- дена сравнительная оценка методов. При создании трепанационного окна наиболее инвазивным являет- ся способ без использования УЗ-на- садок и операционного микроскопа (рис. 8). Наибольшее иссечение тканей с мезиальной стороны в придесневой области также наблюдается при от- сутствии использования УЗ-насадок и операционного микроскопа, а на- именьшее иссечение – при их ис- пользовании. Необходимо отме- тить, что применение хотя бы толь- ко УЗ-насадок значительно умень- шает степень инвазии (рис. 9). Наименее инвазивным является ме- тод с применением УЗ-насадок и опе- рационного микроскопа (рис. 10). Не используя УЗ-насадок и опера- ционного микроскопа, практически невозможно создать адекватного до- ступа к корневых каналам, так как ча- ще всего остаются нависающие края и склерозированные ткани, которые убрать обычными борами не удается. 3. Нами был разработан алгоритм наиболее эффективного метода для создания эндодонтического досту- па к корневым каналам: • сделать рентгеновский снимок (он даст информацию о положе- нии зуба в челюсти, наклоне ко- ронки зуба к корню, наклоне зуба, количестве каналов в корнях, их проходимости, выраженности де- структивных изменений в перио- донте); • определить направление оси зуба; • наложить коффердам; Эндодонтия Экспериментальное обоснование выбора метода создания доступа к корневым каналам верхних первых моляров В.В.Воронкова, А.А.Пилягина Кафедра терапевтической стоматологии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова Инструменты для создания эндодонтического доступа к корневым каналам Трепанация Формирование полости зуба Обнаружение дополнительных корневых каналов Группа №1 Алмазный бор хирургической длины шаровидной формы, диаметр ISO 021 (рис. 2, а) Алмазный бор с неагрессивной верхушкой (рис. 2, б); твердосплавный бор шаровидной формы, диаметр ISO 021 (рис. 2, в) Твердосплавный бор хирургической длины шаровидной формы, диаметр ISO 021 (рис. 2, г) Группа №2 Алмазный бор хирургической длины шаровидной формы, диаметр ISO 021 УЗ-насадки (рис. 2, д, е) УЗ-насадки Группа №3 (с использованием операционного микроскопа) Алмазный бор хирургической длины шаровидной формы, диаметр ISO 021 УЗ-насадки УЗ-насадки Рис. 1. Широкий доступ к корневым каналам для лучшего обзора. Рис. 2. Инструменты для создания доступа к корневым каналам: а – алмазный бор хирургической длины шаровидной формы, диаметр ISO 021; б – алмазный бор с неагрессивной верхушкой; в – твер- досплавный бор шаровидной формы, диаметр ISO 021; г – твердосплавный бор хирургической длины шаровидной формы, диаметр ISO 021; д, е – УЗ-насадки. Рис. 3. Операционный микроскоп. Рис. 5. Частота обнаружения дополнительных корневых каналов в зубе 1.6. Рис. 7. Инструменты для создания доступа к корневым каналам. Рис. 6. Методы определения дополнительных корневых каналов. Рис. 4. Вид доступа к корневым каналам. Широкий Узкий Другой 8 стоматологов 6 стоматологов 5 стоматологов 5 стоматологов По цвету дентина Зондирование Рентгенологическое исследование Окрашивание Увеличение УЗ-насадки Удлиненные твер- досплавные боры Удлиненные боры с алмазным напылением УЗ-насадки Бор Говарда Мартина а б в г д е ж з