Dental Tribune Russian Edition

Протезным стоматитом (ПС) на- зывают изменения, в том числе вос- палительные, слизистой оболочки рта, вызванные наличием во рту зуб- ного протеза. Этот термин, предло- женный в 1979 г. Е.И.Гавриловым, точно отражает основную причину патологической реакции слизистой оболочки протезного ложа – зуб- ной протез. Заболевания полости рта, связанные с использованием зубных протезов, достаточно широ- ко распространены, особенно у лю- дей пожилого и старческого возрас- та, имеющих соматическую патоло- гию. Установлено, что у женщин ПС встречается несколько чаще. Неред- ко в основе патологической реак- ции слизистой оболочки протезно- го ложа лежит аллергическая реак- ция на химические вещества, входя- щие в состав зубного протеза, или грибковая инфекция, развивающая- ся при плохом гигиеническом уходе за полостью рта и зубным протезом, что нередко бывает у престарелых пациентов (рис. 1). К сожалению, часто ПС имеет ятрогенное про- исхождение: ошибки при выборе конструкции протеза, нарушение технологии его изготовления, ошибки на клинических этапах протезирования – все это может стать причиной ПС. В практике российской стомато- логии традиционно используется классификация ПС, предложенная А.К.Иорданишвили в 1988 г. В соот- ветствии с этой классификацией ПС подразделяются следующим обра- зом (в зависимости от этиологии, локализации и т.д.): 1. По этиологии: травматические, токсические, аллергические, вы- званные физическими фактора- ми. 2. По форме патологического про- цесса: катаральные, эрозивные, язвенные, язвенно-некротиче- ские, гиперпластические. 3. По характеру течения: острые, по- дострые, хронические (в стадии ремиссии, стадии обострения). 4. По локализации: очаговые, диф- фузные. 5. По степени тяжести: легкой степе- ни, средней степени, тяжелой сте- пени. В клинику кафедры терапевтиче- ской стоматологии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова чаще всего обра- щаются пациенты с аллергическим и травматическим ПС. Аллергиче- ский ПС, часто называемый акрило- вым стоматитом, возникает вслед- ствие вымывания остаточного мо- номера (монометилакрилата) в ро- товую жидкость из базиса протеза. Аллергический ПС по механизму возникновения представляет собой аллергическую реакцию замедлен- ного типа, клинически проявляю- щуюся возникновением контактно- го стоматита со всеми характерны- ми признаками и жалобами со сто- роны пациента. Основной причи- ной возникновения аллергического ПС остается развитие повышенной чувствительности к органическим и неорганическим компонентам – ис- ходным материалам для получения базисов съемных зубных протезов (красители, пластификаторы и т.д.). Данные вещества, являясь неполны- ми антигенами-гаптенами, реагируя с белками тканей протезного ложа, становятся аллергенами, приобре- тая полноценные антигенные свой- ства. Выраженность реакции будет зависеть от размера протезного ло- жа, длительности его контакта со слизистой оболочкой, концентра- ции мономера в ротовой жидкости и состояния слизистой оболочки рта. При наличии воспаления спо- собность слизистой оболочки к вса- сыванию возрастает, что ускоряет развитие и усиливает проявления аллергической реакции. Вскоре после наложения нового зубного протеза у пациентов возни- кает ощущение жжения слизистой оболочки рта, появляется повышен- ное слюноотделение. Если на дан- ном этапе прекратить пользоваться протезами, то все явления аллерги- ческого ПС исчезнут через 5–7 дней, но при повторном наложении зубного протеза возникнут вновь и достигнут пика к 7–9-му дню. При осмотре слизистая оболочка про- тезного ложа и участков, контакти- рующих с протезом, диффузно ги- перемирована, отечна, с петехиаль- ными кровоизлияниями. Лечение аллергического ПС за- ключается в отказе от пользования зубными протезами до момента раз- решения патологических измене- ний слизистой оболочки. За это вре- мя протезы подвергают повторной полимеризации или обработке ультразвуком, что снижает содержа- ние в них остаточного мономера. В случае отсутствия лечебного эф- фекта изготавливают новые съем- ные зубные протезы методом лить- евого прессования. Иногда для до- стижения стойкого лечебного эф- фекта приходится изготавливать съемные зубные протезы из бес- цветной пластмассы или с металли- ческим базисом. Однако наиболее распространенным следует считать травматический ПС. Травматиче- ский ПС, от небольшой гиперемии до декубитальной язвы (рис. 2), воз- никает, если имеется несоответ- ствие рельефа и краев протеза, по- верхности и границ протезного ло- жа. В основе патогенеза язвы лежит концентрация давления на неболь- шом участке слизистой оболочки протезного ложа с последующим развитием ишемии и ее некроза. Та- ким образом, причина травматиче- ского ПС – механическое поврежде- ние поверхности слизистой обо- лочки элементами протеза (бази- сом, кламмерами и т.д.). Балансиро- вание базиса съемного протеза практически всегда является причи- ной возникновения очаговых вос- палительных изменений слизистой оболочки рта. Травма слизистой оболочки протезного ложа может быть связана с наличием пор в бази- се протеза или его шероховатости. Пациенты с травматическим ПС бу- дут предъявлять жалобы на локаль- ные боли, усиливающиеся при поль- зовании зубным протезом. Если не устранить причину травматическо- го ПС, то на месте локальных ката- ральных изменений возникнут эро- зии, затем – язвы. Защитной реакци- ей слизистой оболочки при воздей- ствии базиса протеза являются ее гиперплазия и травматический па- пилломатоз, что также расценивает- ся как проявление ПС (рис. 3, 4). При лечении травматических ПС необходимо прежде всего устранить раздражающие механи- ческие факторы путем тщательной коррекции и обработки зубного протеза, что включает коррекцию границ и толщины базиса протеза, исправление артикуляции искус- ственных зубов путем пришлифо- вывания, аккуратного полирова- ния внутренней поверхности бази- са съемного зубного протеза с це- лью удаления возможных шерохо- ватостей, а также изоляцию базиса протеза в области острых костных выступов (экзостозов), которые нередко встречаются у пациентов с адентией. В случаях упорного тече- ния травматического ПС следует рассмотреть вопрос о полном из- менении конструкции протеза: на- пример, вместо съемного пласти- ночного изготовить бюгельный протез или условно-съемный с опорами на имплантаты. Целью изменения конструкции протеза является освобождение чувстви- тельных областей слизистой обо- лочки рта от контакта с ним. В ряде случаев решением проблемы мо- жет стать изготовление двухслой- ных зубных протезов с мягкой эла- стичной подкладкой базиса съем- ного протеза. После устранения причины ПС для купирования вос- палительного процесса и ускоре- ния эпителизации слизистой обо- лочки протезного ложа необходи- мо проводить симптоматическую терапию, в состав которой обяза- тельно входит нормализация ги- гиенического ухода за полостью рта и зубным протезом, включая правильную чистку языка (это де- лает сам пациент после соответ- ствующего обучения). В зависи- мости от выраженности воспали- тельных изменений слизистой оболочки следует делать ротовые ванночки с ополаскивателями, в состав которых входит хлоргекси- дин (2 раза в день в течение неде- ли). При наличии выраженного бо- левого синдрома можно использо- вать аппликации масляного рас- твора анестезина для облегчения приема пищи и проведения гигие- нических мероприятий. Наибольшую сложность пред- ставляет собой лечение ПС, когда изменения слизистой оболочки протезного ложа носят эрозивно- язвенный характер, так как в дан- ном случае необходимо сочетать обезболивание слизистой оболоч- ки рта, противомикробное воздей- ствие и стимуляцию эпителизации путем применения кератопласти- ков. Этиотропное лечение язвен- но-некротических поражений при ПС необходимо проводить с ис- пользованием препарата, содер- жащего метронидазол, – геля Метрогил Дента, который облада- ет антибактериальным, бактери- цидным и антисептическим дей- ствием. Для лечения поражений слизистой оболочки рта важным является то, что гель при местном применении практически не вса- сывается, потенцируя свое дей- ствие на поверхности слизистой оболочки. Высокая эффектив- ность препарата обусловлена на- личием в его составе 2 антибакте- риальных компонентов: а) метро- нидазола, который обладает анти- бактериальным действием против анаэробных бактерий: Porphyro- monas gingivalis, Prevotella interme- dia, Fusobacterium fusiformis, Woli- nella recta, Eikenella corrodens, Bor- relia vincenti, Bacteroides melanino- genicus, Selenomonas spp.; б) хлор- гексидина – антисептического и противомикробного средства, ак- тивного в отношении грамотрица- тельных и грамположительных аэробных и анаэробных бактерий: Treponema spp., Neisseria gonorrhoe- ae, Trichomonas spp., Chlamydia spp., Ureaplasma spp., Bacteroides fragilis. При лечении заболеваний слизи- стой оболочки рта с применением противомикробных препаратов всегда есть риск развития дисбиоза полости рта, поэтому для врачей- стоматологов очень важным являет- ся то, что Метрогил Дента не нару- шает функциональной активности лактобацилл полости рта. Обычно при лечении воспали- тельных заболеваний пародонта ре- комендуется проводить аппликации геля 2–3 раза в день. Пациент дол- жен стремиться к тому, чтобы гель оставался на поверхности дефекта не менее 10 мин, для чего во время аппликации в кабинете стоматолога используется слюноотсос. При са- мостоятельном нанесении геля можно пользоваться ватной палоч- кой или наносить его пальцем, пред- варительно тщательно вымыв руки. Курс лечения составляет от 7 до 10 дней в зависимости от размеров и глубины дефекта слизистой оболоч- ки. Желательно перед аппликацией геля провести гигиеническую обра- ботку полости рта и языка. В период лечения язвенно-некро- тических поражений слизистой оболочки следует ограничить или исключить применение зубной щетки, заменив чистку зубов ис- пользованием ирригатора и анти- септических растворов. Проводить гигиенический уход за полостью рта необходимо после каждого приема пищи, а не только утром и вечером. Критерием качественного ухода за полостью рта должно стать полное отсутствие неприятного за- паха изо рта. Важным аспектом курации паци- ентов с эрозивно-язвенными пора- жениями слизистой оболочки рта является онкологическая насторо- женность, необходимая при обна- ружении всех хронических язв сли- зистой оболочки полости рта, осо- бенно тех, чье происхождение свя- зано с хронической механической травмой. Онкологическая насторо- женность нацелена на профилак- тику озлокачествления элементов поражения в полости рта. Пациен- ты, пользующиеся зубными проте- зами, должны быть под особенно внимательным наблюдением сто- матолога. Необходимо своевремен- но проводить перебазировку про- теза, выявлять и устранять элемен- ты протеза, травмирующие слизи- стую оболочку рта. Если в течение 10–12 дней после начала лечения травматического ПС не выявляется четких признаков заживления травматической эрозии или язвы, необходимо обратиться к онкосто- матологу. В том случае, если вы- явленная врачом хроническая язва при ПС внушает подозрения своей безболезненностью, наличием уплотнения в основании или ги- перкератотических изменений по краям, необходимо немедленно на- править пациента к онкостомато- логу. Внимательное отношение к изготовлению зубных протезов и соблюдение правил их коррекции позволит свести к минимуму про- явления травматического ПС, а в случае его возникновения – бы- стро купировать воспаление с по- мощью геля Метрогил Дента. Russian Edition14 Клиническая практика Применение препарата Метрогил Дента в комплексном лечении протезного стоматита И.В.Акимова, И.М.Макеева, И.А.Новикова Кафедра терапевтической стоматологии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова DT 2. Язва слизистой оболочки неба – следствие хронической механической травмы пластиноч- ным протезом. 4. Травматический папилломатоз нижней че- люсти. Перебазировка протеза не проводилась в течение 6 лет. 3. Гиперплазия десны альвеолярного отростка верхней челюсти. 1. Налет желтого цвета на пластиночном про- тезе верхней челюсти.