Dental Tribune Russian Edition

Russian Edition10 Введение Внеротовые аутотрансплантаты, например из подвздошного гребня, по-прежнему широко применяются в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Тем не менее легитимность инвазивной процедуры, сопряженной хотя и с временным, но ухудшением общего состояния пациентов, вызывает большие сомнения. Костнозаме- щающие материалы как в сочетании с аутокостью, так и без нее, обес- печивают предсказуемые результа- ты и долгосрочную стабильность регенерированного участка даже в сложных случаях. В настоящей статье рассматрива- ется клинический случай, демон- стрирующий альтернативную, ме- нее инвазивную технику трехмер- ной реконструкции альвеолярного гребня нижней челюсти. Надеж- ность этой техники ставит под со- мнение необходимость использова- ния аутотрансплантата с подвздош- ного гребня. Материалы и методы Пациентка 48 лет, страдающая па- родонтитом тяжелой степени, обра- тилась в клинику для протезирова- ния с опорой на имплантаты. В на- стоящей статье будет рассмотрено восстановление только нижней че- люсти. На компьютерной томограм- ме выявили атрофию альвеолярно- го гребня по ширине и по высоте в переднем отделе, а также кисты зу- бов 32, 42 и 44 (рис. 1, 2). Лечение начали с профессиональной гигие- ны и обработки лазером HELBO® , что обеспечивает уменьшение мик- робной обсемененности и сниже- ние риска осложнений после хи- рургического вмешательства. Зубы 36 и 37 решено сохранить до изго- товления окончательной реставра- ции на время привыкания к имме- диат-протезу. Перед операцией па- циентка получила 1200 мг клинда- мицина. По желанию пациентки удаление зубов и увеличение объема альвеолярного гребня выполнялись под общей анестезией. После интубации через нос и вве- дения местной анестезии были уда- лены мостовидный протез и все оставшиеся зубы, кроме зубов 36 и 37 (рис. 3, 4). После отслаивания слизи- сто-надкостничного лоскута, про- изведения разреза по вершине аль- веолярного гребня, обнажения под- бородочного отверстия определили объем атрофии, а также выявили не- значительные дефекты мягких тка- ней, вызванные пролиферацией в результате хронического воспаления (рис. 5, 6). Для успешной аугмента- ции необходима адаптация лоскута без натяжения, что обеспечит зажив- ления раны первичным натяжением. Перед увеличением объема кости не- обходимо отделить надкостницу от соединительной ткани с помощью ножниц, это уменьшит кровотече- ние и обеспечит подвижность лоску- та без вреда для мягкой ткани и пи- тающих кровеносных сосудов. Для увеличения объема альвео- лярного гребня использовали кост- ный блок, полученный с помощью пьезохирургического наконечника (Piezotome II, Acteon) из ретромо- лярной области справа. Полученный костный блок разде- лили на две части. Одна часть ис- пользовалась для формирования ве- стибулярных костных стенок, соз- дающих форму для трансплантируе- мого материала, а вторая – измель- чена при помощи костной мельни- цы и смешана с кровью и b-TCP (Nanobone® , Artoss GmbH). Костные стенки зафиксировали с помощью двух микровинтов (рис. 7), смесь аутогенной кости с b-TCP в пропор- ции 1:1 уложена в полученную кост- ную форму для восполнения шири- ны и высоты альвеолярного гребня. Для увеличения объема в трансплан- тат добавили предварительно из- мельченный аллогенный костный блок (Puros® , Zimmer Dental). Перед внесением костной смеси с язычной стороны зафиксировали нерассасы- вающуюся, упроченную титаном мембрану (Cytoplast Ti-250, Sybron Implant Solutions) по форме нового альвеолярного гребня (рис. 8). Три ксеногенные рассасывающиеся мембраны (Tutodent® , Zimmer Den- tal) уложили поверх нерассасываю- щейся мембраны внахлест для обес- печения лучшей адаптации лоску- тов (рис. 9) и улучшения заживле- ния раны. Рану ушили матрасным швом (Gore-Tex, 4-0, Gore), что обеспечило заживление первич- ным отделением (рис. 10). Паци- Хирургическая стоматология Трехмерная реконструкция альвеолярного гребня при выраженной атрофии кости Марсель Артур Уэйнрайт, Германия Рис. 1. На томограмме до лечения определяются пародонтит тяжелой степени и атрофия кости в области зубов 32, 42 и 44. Рис. 2. Компьютерная томограмма – узкий альвеолярный гребень в обла- сти зубов 32–44. Рис. 12a. На компьютерной томо- грамме до лечения в области зуба 44 определяется полная утрата вести- булярной пластинки. Рис. 12б. Реципиентная область через 6 мес, кость полностью восстановле- на и готова к имплантации. Рис. 3. Вид до снятия мостовидного протеза и удаления зу- бов. Рис. 4. Вид после удаления зубов 32, 33, 42, 43, 44. Рис. 5. После цистэктомии: недостаток ширины и высоты альвеоляного гребня. Рис. 6. Дефект альвеолярной кости в переднем отделе. Рис. 7. Фиксация костных фрагментов, полученных из рет- ромолярной области. Рис. 8. Трехмерная реконструкция альвеолярного гребня с использованием костных фрагментов; четко видно уве- личение ширины и высоты альвеолярного гребня. Упрочен- ная титаном мембрана зафиксирована с помощью пинов. Рис. 9. Поверх титановой мембраны располагаются рас- сасывающиеся коллагеновые мембраны. Рис. 10. Ушивание раны с использованием нити GoreTex 4-0 после мобилизации лоскута. Рис. 11a. Обнажение нерассасывающейся мембраны через 4 нед после вмешательства. Хорошо заметно улучшение состояния мяг- ких тканей. Рис. 13. Имплантаты, установленные в пол- ностью восстановленную костную ткань. Рис. 11б. Через 6 мес после хирургического вмешатель- ства костная ткань пол- ностью восстановлена.