Dental Tribune Chinese Edition

临床检查及拍X射线片观察牙槽骨情况 及种植体骨结合情况。 术后3个月行种植体二期手术， 重新切开黏膜，观察种植体骨结合情 况，测量种植体牙槽骨厚度D4，成骨 厚度B=D4-D1。 根据骨生长效果(%)=成骨厚度/ 植骨厚度×100%，即骨生长效果=B/ A×100%，计算试验组和对照组的骨 生长效果及平均生长效果。≥80%为有 效，＜80%为无效。 为减少系统误差，所有数据均为同 一工作人员在相同条件下测量。 主要观察指标：①种植一期手术， 术中观察种植体植入后的初期稳定性及 唇侧骨板厚度。②于术后7d，1，3， 6个月，以及每6个月复诊，临床检查 及拍X射线片观察牙槽骨情况及种植体 愈合情况。③种植二期术中，观察种植 体骨结合状态。④骨生长效果。 设计、实施、评估者：试验设计为 第一作者及通讯作者，资料收集及实施 为第一作者，试验评估为全部作者，评 估未采用盲法。 统计学分析：所有资料使用EPI Data 3.0 进行双遍录入，使用比较模块 进行比较并发现可能存在的录入错误。 使用SPSS 13.0软件对资料进行分析。采 用频数、中位数、均数、构成比等对定 量定性资料进行描述。在对定量资料进 行正式分析前，首先对资料分布进行正 态性检验，对符合正态分布的资料，采 用两独立样本t 检验或配对t 检验对两组 指标或手术前后指标进行检验，对不 符合正态分布的资料， 采用非参数检 (Mann-Whitney U秩和检验、Wilcoxon U秩和检验)对两组指标或手术前后指 标进行检验；在对定性资料进行分析 时，采用Pearson卡方检验或确切概率 法进行检验。在进行效果分析时，使 用非劣效性检验(单侧)，其他统计检验 均采用双侧检验，P < 0.05认为差异有 显著性意义。组间资料进行比较时采 用协方差分析法，以消除基线资料可 能存在的效应。 2 结果 2.1 临床观察结果 种植后1周复查，试验组和对照组 牙龈软组织均愈合良好。二期手术时， 试验组和对照组的种植体均与骨组织形 成理想的骨结合，试验组骨生长效果为 92%，对照组骨生长效果为91%。所有 种植体均顺利完成种植义齿修复。修 复后随访3~24个月，种植修复体均能 成功地行使修复功能。X射线及临床检 查未见异常。 2.2 试验测量数据 72枚种植体均成功发生骨结合， 种植体负重前未发生种植体脱落、生 物膜暴露等情况，二期手术时观察到 种植体唇侧成骨良好，表1中总结了使 用GBR技术进行骨增量的结果。对试 验组和对照组的骨生长效果进行正态 性检验，符合正态分布，对两组数据 使用两独立样本t检验，结果显示两组 之间差异无显著性意义(P=0.062)，两 种膜材料成骨效果相当。 2.3 不良事件及材料宿主反应 术后未出现与材料有关的不良反 应。术后两组切口愈合以及骨生长效果 无明显差异。术前术后各项生命体征和 主要生化指标未发生明显改变，受试者 未出现肝肾功能损害等不良事件。 2.4 临床试验效果分析 本实验按照严格的病例纳入和排 除标准筛选病例，在随机抽样分组条 件下，经统计分析，试验组与对照组 的年龄、性别、治疗史、植骨高度(厚 度)、以及术前各项生命体征以及主要 生化指标均无明显差异。可以认为口腔 修复膜符合安全、无免疫排斥反应的要 求，在牙种植治疗的骨缺损GBR治疗中 具有机械屏障作用。 3 讨论 3.1 GBR技术理论概述 GBR技术是针对骨的引导组织 再生技术，其原理是根据上皮细胞和 成纤维细胞迁移速度较快，而成骨细 胞迁移速度较慢的特点，将膜材料置 于骨缺损处，创造一个相对封闭的组 织环境，有利于骨组织的生长。口腔 屏障膜在软组织和骨缺损之间建立了 一个机械性的生物屏障，阻止迁移速 度较快的牙龈结缔组织细胞和上皮细 胞进入骨缺损区，允许有潜在生长能 力、迁移速度较慢的成骨细胞优先进 入骨缺损区，同时保护血凝块，减缓 覆盖组织的压力，在屏蔽膜下和种植 体表面形成骨组织生长的空间，实现 缺损区的骨组织修复性再生。屏障膜 在引导骨再生的过程中起着非常重要 的作用，因此，这一技术也被称为膜 引导技术或膜引导骨再生技术。 Melcher于1976年在牙周病治疗中 首次提出了引导组织再生的设计方式， 他在临床上使用该技术治疗牙周病，发 现牙槽骨骨量和牙周附着都有增加。 Nyman等首先用非吸收性的微孔滤膜治 疗牙周病，也增加了牙槽骨骨量和牙周 附着。进入20世纪80年代以后，随着人 工种植牙技术在临床上得到广泛应用， 大量缺牙患者通过种植修复了缺失牙， 恢复了功能和美观。也有部分患者因为 缺牙区骨量不足而无法种植。部分临床 种植医师为解决患者骨量不足的问题， 将引导骨再生技术引入种植手术中，成 功解决了这一难题，促进了种植技术的 发展。1988年，Dahlin等首次在动物实 验中使用不可吸收膜引导牙槽骨的再 生，实验结果显示，GBR技术能促进 牙槽骨缺损处的愈合效果。Fotek等在 临床上运用该技术后，对患者进行了 长达十年的临床随访观察，发现患者 的远期修复效果良好。随后其他学者 对GBR技术进行了更加广泛和深入的 研究。1989年，Dahlin等首次在临床中 使用GBR技术增加种植区的骨量，修复 缺损的牙槽骨，结果显示种植区牙槽骨 的缺损量平均减少82%。随着GBR技术 发展成熟，国内外很多学者已将其用于 临床种植手术中。 3.2 临床应用 GBR技术在种植临床 中应用主要有4个方面 在种植手术前增加拟种植区的骨 量：一些学者采用GBR技术增加了种 植区的骨量，改善了牙槽骨局部萎缩吸 收的情况，最终使种植手术获得成功。 Llambés等发现，应用GBR技术之后， 在Ⅰ期和Ⅱ期种植手术间隔的4~6个月 中可获得平均3 mm的骨量，在新生骨 区域观察到骨小梁。 修复即刻种植时出现的骨缺损： 经典的牙种植术要求拔牙后6个月才能 行种植体植入术。此时拔牙创愈合， 牙槽骨有足够的宽度，种植医师在此 基础上预备种植窝并植入种植体。该 技术已相当成熟，但是也存在几个难 以克服的问题：①延长了患者的无牙 期，不利于患者的生活质量。②由于 牙槽骨的进行性吸收而使骨量减少， 影响种植效果。③由于增加了手术次 数而加重了患者的痛苦。即刻种植技 术在拔牙的同时植入种植体，解决了 以上问题。与延期种植相比，这一技 术减少了手术次数，缩短了等待修复 的时间，还可以预防拔牙而引起的牙槽 骨吸收和萎缩，有效地保持牙槽骨的高 度和宽度。但在即刻种植中，由于种植 体和拔牙创之间不密合，不能完全占据 拔牙窝，因此在种植体上部与拔牙窝之 间存在不同程度的骨缺损间隙，牙龈上 皮常沿此间隙生长造成种植体松动。此 时临床医师常采用GBR技术引导缺损处 的骨组织再生，解决了种植体上部与拔 牙窝不密合的问题。在即刻种植时，屏 障膜能阻止牙龈上皮向种植窝内生长， 膜与种植体、拔牙创之间形成封闭的空 间，隔绝外部环境，维持成骨间隙，因 此将自体骨或人工骨粉置于膜下，取得 了良好的成骨结果。但是在即刻种植中 应用GBR技术也存在一些问题，如生物 膜暴露感染影响成骨效果，价格昂贵给 患者带来经济负担。同时有部分学者认 为在即刻种植时不使用GBR技术也可 以获得良好的骨愈合效果。2004年， 兰晶等在即刻种植的临床研究中发现 不使用GBR技术仍可获得骨再生。而 Gotfredsen等学者的动物实验也证明在 即刻种植中使用GBR技术并不能显著 提高骨-种植体接触率。 在即刻种植手术中进行GBR技术 需要坚持以下原则：①屏障膜应完全 隔离软组织，防止上皮细胞和结缔组织 的纤维细胞侵入骨缺损区并优势生长。 ②创造和维持空间以便周围骨组织向内 生长和沉积，满足成骨的需要。③保护 血凝块和稳定创口，为给骨组织的再生 创造无干扰环境，屏障膜周边最好以钛 钉固定，也可以使用覆盖螺丝固定屏 障膜。尤其是使用不可吸收性膜时， 必须防止其在成骨早期有微动，影响 新骨的形成。④屏障膜必须被软组织 瓣完全覆盖，应绝对避免将屏障膜暴 露于口腔内。 修复种植手术中出现的骨裂开及 骨穿通：由于牙槽嵴窄或唇颊侧骨凹陷 可能会导致种植手术中出现牙槽嵴裂开 或骨穿通，导致种植体螺纹暴露或者脱 落。GBR技术能修复此类骨缺损，使种 植体获得新的覆盖 。Juodzbalys等曾报 道，在临床中使用GBR技术修复种植 手术中出现的骨裂开或骨穿通，随访 5年后的结果显示，新生的骨组织可以 承担固定修复体传导的咬合力。孟维 艳等报道当种植体表面为粗糙的羟基 磷灰石涂层时，3mm以下骨缺损不经 处理也可获得骨结合，这可能与羟基磷 灰石涂层具有良好的生物相容性和骨诱 导活性有关。 治疗种植体周围炎引起的病理性 骨吸收：种植体周围炎会导致种植体 周围进行性骨丧失，是人工种植义齿修 复后最常见的并发症。若骨丧失超过3 mm以上，就必须采用GBR技术治疗。 黄建生等[20]报道TPS界面种植体周围 炎造成的骨缺损可以用GBR修复，重 新获得骨结合。Goldman等报道了1例 临床病例，患者左侧的下颌磨牙区和 前磨牙区植入Screw-Vent种植体，7个 月后复诊时发现位于前磨牙区的种植 体周围有瘘管，经X射线检查发现种植 体周围3个骨壁发生吸收，采用GBR技 术引导缺损区骨再生，5个月后复诊发 现缺损区有大量新骨生成，种植体骨结 合良好，可作为基牙进行修复治疗。虽 然GBR技术可以作为治疗种植体周围炎 的一种手段，但是由于该方法缺乏大量 病例研究及长期临床观察，目前还存在 较大的争议。 在以往的研究中，临床医师评价 植骨材料的成骨效果，主要有两种方 式：第一种是对比术前术后X射线片， 观察并测量种植体周围骨组织的密度、 高度及骨质吸收情况。该方法的优点是 可以通过X射线片进行精确测量。其主 要缺点是通过X射线片间接观察只能从 二维方向上观测成骨效果，无法从三 维方向上进行评估，结果具有一定的片 面性。第二种方法是临床医师在行二期 手术时，对成骨效果进行主观评价。该 方法的优点是临床医师可以对成骨效果 进行直观观察，主要缺点是缺乏量化指 标，仅能对成骨效果进行定性评估，无 法进行定量评价，系统误差较大。本试 验在观测指标中引入量化标准，在种植 手术及二期手术时测量同一位点的牙槽 骨厚度，用量化的方法计算“骨生长效 果”，用骨生长效果的大小来比较不同 膜材料的成骨效果。该方法的优点在 于采用量化指标客观评价不同膜材料 的成骨效果，降低了直观定性评价时 的系统误差。同时也避免了X射线片间 接观察时结果片面性的缺点，因此评 价效果更加可靠。 3.3 可吸收性胶原膜 此类膜是目前临床应用较多的屏 蔽膜，其中引导骨再生效果较肯定的 有Bio-Guide、Biomend、Biomend Ex- tend、Periogen、ParaGuid 等。可吸收 性胶原膜的主要成分是胶原蛋白，在 生产过程中采用生物工程学技术去除 了细胞成分，保留了胶原蛋白的空间 结构、细胞外基质和真皮支架，避免了 胶原膜诱发机体的免疫排斥反应。研究 表明可吸收性胶原膜无毒、无致敏性、 无抗原性，具有良好的生物相容性。可 吸收性胶原膜保留了胶原蛋白的三维空 间结构、细胞外基质及真皮支架，可为 周围细胞的迁移、增殖提供支架，有利 于细胞在支架内生长、增殖和分化，促 进组织生长和创面愈合。可吸收性胶原 膜不仅能保护血凝块保持细胞生长的间 隙，引导骨组织的生长和沉积，其最大 优点是可在体内降解，无需二次手术取 出，降解中产生的降解产物也不会引起 机体的炎症反应，极大地减少了患者的 痛苦。可吸收胶原膜的另一个优点是暴 露后有一定的抗感染能力，与不可吸收 膜相比，其发生感染的机会要少。因为 胶原膜具有一定的抗感染能力，即使术 后发生膜暴露对骨再生的影响也比较 小，所以临床上无需早期取出。由于具 有上述优点，可吸收性胶原膜在临床上 应用的范围越来越广泛。Hammerle曾于 2008年在临床上对可吸收膜进行临床研 究，观察12例患者使用可吸收胶原膜后 骨再生情况。结果显示，可吸收胶原膜 引导骨再生时呈向心性成骨，没有发生 软组织裂开及胶原膜暴露等问题，种植 体达到骨结合。 可吸收性胶原膜的主要缺点是 机械强度差，维持空间的能力不如e- PTFE膜、钛膜等不可吸收膜，临床上 部分医生通过采用双层膜覆盖技术能够 改善材料的缺点。也有学者在研究报道 中指出，可吸收膜与不可吸收膜相比， 在引导骨再生方面并无明显差异，两种 膜都存在一定的并发症。与不可吸收膜 一样，可吸收膜在手术时也需要严密缝 合创口，因此不能避免以下问题：延长 切口、增加创伤和愈合后角化牙龈宽度 较少等。这些问题均影响了后期修复的 美学效果和长期成功的机会。临床医生 采用GBR技术引导骨再生时需要综合考 虑后选择合适的屏蔽膜。 海奥口腔修复膜一种可吸收的双 层胶原膜，具有生物相容性好、不含 化学交联剂、没有细胞毒性等特点， 在生产中去除了可诱发宿主免疫排斥 反应的细胞成分，而保留了真皮支架 和基底膜。在引导骨再生的过程中， 膜的降解时间长，其代谢产物没有细 胞毒性。一般认为，在相同的手术条 件下，骨生长效果越高，生物膜的临 床效果越好。 解永富在46例种植患者中使用海 奥口腔修复膜行GBR技术，引导种植 体周围骨再生，术后4个月拍摄X射线 片显示，44例种植体周与组织紧密贴合 无透射间隙，无明显横行骨吸收发生。 在植骨区，可见骨代用品高密度造影。 种植Ⅱ期手术时种植体稳固无松动。在 本试验中，试验组和对照组在一期手术 时均未发现不良反应，术后牙龈成形时 观察，成骨率均达到有效标准，两组有 效率均为100%，试验组和对照组的切 口均为甲级愈合。由于它具有一定的 柔软性， 临床操作简单， 与不可吸收 膜相比，并发症的发生率较低。本试验 结果显示其成骨效果同博特医用胶原膜 相比没有显著差异，在临床上可以作为 骨再生引导膜使用。 www.dentistx.com 行业快讯16 谢苗苗，女，1982 年生，山东省青 岛市人，汉族，青岛大学医学 院在读硕士，主要从事口腔种植 的研究。 电子邮件：anne00007@163.com 赵保东，硕士，教授，硕士生导 师，主任医师，青岛大学医学院 附属医院口腔科，山东省青岛市 266000 作者信息