Dental Tribune Italian Edition

14 Speciale Hygiene Tribune Italian Edition - Luglio+Agosto 2012 La mucosità perimplantare e la perimplantite: il loro ruolo nella patologia implantare D. Merigo*, M. Labanca**, L.F. Rodella* * Sezione di Anatomia Umana, Dipartimento di Scienze Biomediche e Biotecnologie, Università degli Studi di Brescia. Responsabile Prof.ssa R. Rezzani ** Dipartimento di Odontoiatria, Università Vita Salute S.Raffaele, Milano, Direttore prof E. Gherlone << pagina<9 È però anche noto che una delle problema- tiche principali che affliggono l’impianto è l’insorgenza della perimplantite. La perimplantite è principalmente dovuta ai batteri che si accumulano a livello del cavo orale e sulla superficie degli elementi protesi- ci e che, se raggiungono la superficie implan- tare, danneggiano i tessuti prossimi all’im- pianto stesso. La perimplantite è tuttavia l’ultimo atto di una serie di eventi che possono e devono es- sere intercettati molto prima. I batteri, una volta organizzati in colonie, danno origine alla placca batterica e se non vengono tempestivamente rimossi causano, con la produzione dei loro metaboliti, uno stato di infiammazione della gengiva prossi- ma all’impianto chiamato mucosite perim- plantare. Se si rimuovono tempestivamente i fattori eziologici, i tessuti possono dunque guarire senza alcuna conseguenza. Tuttavia, se lo sta- to infiammatorio perdura nel tempo, si andrà incontro a un graduale peggioramento della situazione con l’evoluzione da mucosite a pe- rimplantite. La perimplantite è anch’essa un processo infiammatorio che colpisce i tessuti perimplantari caratterizzata da una perdita progressiva del tessuto osseo; se non trattata nelle sue fasi iniziali porta irrimediabilmen- te alla perdita dell’impianto. Ne consegue che una buona igiene orale è fondamentale per mantenere i tessuti perimplantari in un buo- no stato di salute. Per rendersi conto dellimportanza della pre- venzione di tale patologia basta osservare la sua diffusione nella popolazione. Nel 2008, al Sesto European Workshop on Pe- riodontology è stato reso noto che la preva- lenza della patologia perimplantare è di circa il 50% dei siti perimplantari (80% dei sogget- ti) per le mucositi e di circa il 12-40% dei siti (56% dei soggetti) per le perimplantiti (Lin- dhe J. et Al., 2008). Le metodiche di bonifica delle superfici uti- lizzate fino a oggi sono state le più disparate, ma nessuna si è dimostrata più efficace delle altre e per questo ogni professionista si basa più che altro sulla propria esperienza cercan- do di combinare gli strumenti di prevenzione a oggi disponibili. In tale ottica assume notevole importanza la prevenzione, anche se analizzando la lette- ratura scientifica si nota come non vi siano sufficienti studi che valutino gli effetti a lun- go termine di un programma di igiene orale specifico per pazienti portatori di impianti osteointegrati. Osservando gli studi a oggi di- sponibili, nonostante sia dimostrato che una terapia di supporto con l’intervento dell’igie- nista dentale sia essenziale per prevenire l’in- sorgenza della perimplantite, non c’è un’e- videnza di quale sia il migliore trattamento di igiene orale a cui sottoporre un paziente portatore di impianti. (Esposito M. et al 2010; Grusovin M.G. et al 2010; Hultin M et al 2007; Algraffee H. et al 2011). In linea di massima si può assumere che i principi di trattamento siano gli stessi che si usano per le parodontiti, tuttavia va ricordato che gli impianti necessitano di accorgimenti specifici in quanto l’anatomia perimplantare è sicuramente diversa da quella parodontale. I rapporti anatomici tra dente, osso e mucosa sono mediati dal legamento parodontale che ha determinate caratteristiche (Fig. 1) decisa- mente differenti dal tipo di legamento che si viene a creare tra la superficie dell’impianto e i tessuti circostanti (Fig. 2). La superficie dell’impianto ha infatti una morfologia differente da quella della radice del dente e sebbene la mucosite perimplan- tare e la perimplantite condividono alcuni aspetti patogenetici con la mucosite e la pa- rodontite (Rodella et al 2011) una loro precisa caratterizzazione è ancora necessaria. Tutte le metodiche applicate durante la ge- stione dell’igiene orale sono atte a rimuovere la placca e a prevenirne la formazione, ma va ricordato che la superficie implantare è molto più delicata del cemento radicolare, e quindi l’adesione della placca sarà da gestire in ma- niera differente. A tale proposito, va ricordato che l’evoluzione delle superfici implantari volta alla ricerca di geometrie sempre più performanti ha porta- to all’utilizzo di superfici sempre più porose. Ciò se da un lato sembra favorire l’osteoin- tegrazione, dall’altro rende più difficile il re- cupero di un impianto su cui si sviluppi una perimplantite in quanto i batteri si possono accumulare all’interno delle nicchie sulla su- perficie implantare rendendo di fatto estre- mamente difficile la loro rimozione con gli strumenti attualmente a disposizione. Per quanto riguarda la mucosite si è osservato che il trattamento non chirurgico dei tessuti con- taminati è essenziale e può risultare efficace. La rimozione dei depositi molli e duri dall’im- pianto e dalle sovrastrutture va eseguito con scalers in materiale plastico, per non dan- neggiare l’impianto; tale procedura si può accompagnare all’utilizzo di clorexidina per ridurre ulteriormente l’in- fiammazione. Oltre alla clorexidina in let- teratura si osserva anche l’utilizzo di lavaggi salini, acido citrico, perossido di idrogeno, air-flow e laser, ma nessuna di queste me- todiche ha dimostrato una maggiore efficacia rispetto alle altre (Esposito M. et al 2010). Recentemente si è scoper- ta una nuova tecnica di decontaminazione elet- trochimica, che potrebbe segnare un passo avanti nella risoluzione di questa problematica ma fino a ora è stata testata solo su mo- delli pre-clinici (Mohn D. et al 2011). Per la perimplantite invece si è osservato che, una volta instauratasi, è molto diffi- cile che possa essere ricon- dotta a una guarigione da parte dell’igienista con la sola terapia non chirurgica, con o senza l’ausilio di an- tibiotici, per cui il paziente diventa di stretta compe- tenza odontoiatrica. Alcuni recenti strumen- ti sono oggi disponibili per cercare di aumenta- re l’efficacia di un trattamento su impianti. Vanno menzionati in particolare il laser che, nelle sue diverse forme (Er:YAG, CO2, a diodi), si è dimostrato efficace soprattutto se usato in combinazione ad altre tecniche princi- palmente chirurgiche (Bories C. et al. 2011) e l’utilizzo di strumenti come il Tigran™ Peri- Brush™ che consentono la rimozione mecca- nica di placca, di concrezioni di tartaro e del tessuto di granulazione, agendo direttamente a contatto con la parte esposta dell’impianto in titanio senza lederne l’integrità (Duddeck D.U. et al. 2011). Anch’essi potranno essere utilizzati in combinazione con sostanze che rallentino o inibiscano la crescita batterica. Recentemente è stata avanzata l’ipotesi che l’irradiazione elettro- magnetica potrebbe essere una nuova tec- nica sfruttabile nel trattamento delle pe- rimplantiti (Cao Z. et al, 2012). L’irradiazione elettromagnetica sem- brerebbe diminuire la risposta infiammato- ria, che è la responsa- bile del riassorbimento osseo attorno all’im- pianto e inibire la cre- scita batterica, favorendo la neoformazione di osso riducendo contemporaneamente l’o- steoclastogenesi. Attualmente la ricerca è stata condotta su po- chi tipi di batteri e va sicuramente ampliata, e andrebbe inoltre studiato in modo più ap- profondito quale sia la migliore frequenza e durata di trattamento affinché possa essere efficace sui tessuti e sui batteri presenti nelle perimplantiti. Da tutto ciò si evince che, dato che la perim- plantite è difficile da gestire, che gli strumen- ti per curarla sono pochi e attraverso pro- cedure complicate e abbastanza invasive, la prevenzione risulta essere la strada migliore da seguire; in tale ottica uno stretto rapporto tra igienista e odontoiatra costituisce sicura- mente un beneficio per il paziente. Per quanto riguarda la prevenzione bisogne- rebbe comunque considerare tutti i pazienti con impianti ad alto rischio potenziale e in- serirli pertanto in programmi di richiamo trimestrale, in modo da poter agire tempesti- vamente nel caso in cui vi fosse un’evidenza precoce di mucosite o perimplantite. In queste occasioni si procederà alla rimo- zione di depositi duri e molli eventualmente presenti sulle diverse superfici e risulterà op- portuno rinnovare la motivazione del pazien- te e istruirlo al mantenimento della corretta igiene orale domiciliare. Appare utile effettuare anche il sondaggio parodontale, unito alla pressione laterale sul- la gengiva effettuato con una sonda a livello dell’impianto, per verificare lo stato di salu- te dei tessuti parodontali e perimplantari ed evidenziare eventuali cambiamenti. 1. Algraffee H, Borumandi F, Cascarini L. Peri-implantitis. Br J Oral Maxillofac Surg. 2011 Dec 22. 2. Bories C, Struillou X, Badran Z, Soueidan A. Schweiz Monatsschr Zahnmed. Peri-implantitis: tools and techniques for disinfecting the im- plant surface. 2011;121(4):341-55. 3. Cao Z, Chen Y, Chen Y, Zhao Q, Xu X, Chen Y. Electromagnetic irradiation may be a new approach to therapy for peri-implantitis. Med Hypo- theses. 2012 Mar;78(3):370-2. Epub 2012 Jan 16. 4. Duddeck DU, Karapetian VE, Faber FJ, Rothamel D, Zöller JE. Effects of rotating titanium debridement brushes on the surface structure of dental implants. Presented at the 20th Annual Scientific Meeting of the European Association for Osseointegration, October 13–15, 2011, Athens, Greece. 5. Esposito M, Grusovin MG, Tzanetea E, Piattelli A, Worthington HV. Interventions for replacing missing teeth: treatment of perimplantitis. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jun 16;(6):CD004970. 6. Grusovin MG, Coulthard P, Worthington HV, George P, Esposito M. Interventions for replacing missing teeth: maintaining and recovering soft tissue health around dental implants. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Aug 4;(8):CD003069. 7. Hultin M, Komiyama A, Klinge B. Supportive therapy and the longevity of dental implants: a systematic review of the literature. Clin Oral Implants Res. 2007 Jun;18 Suppl 3:50-62. 8. Lindhe J, Meyle J; Group D of European Workshop on Periodontology. Peri-implant diseases: Consensus Report of the Sixth European Wor- kshop on Periodontology. J Clin Periodontol, 2008 Sep;35(8 Suppl):282-5. 9. Mohn D, Zehnder M, Stark WJ, Imfeld T. Electrochemical disinfection of dental implants a proof of concept. PLoS One 2011 Jan 14;6(1):e16157. 10. Rodella L F, Brunamonti P, Buffoli B, Merigo D, Labanca M.; in:Periodontal Disease: symptoms, Treatment and prevention. 2011; Sho L.Yamamoto, pp. 107-120. bibliografia Fig. 1 Fig. 2 web article www.dental-tribune.com