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I approche clinique _ Laser et traumatologie Fig. 5_ Patient âgé de 4.2 ans. Frac- ture compliquée de la couronne de la 51. Trois mois se sont écoulés depuis le traumatisme. Hypertrophie gingi- vale qui recouvre la marge de fracture. Fig. 6_ Radiographie recherche minutieuse de l'exposition de la pulpe. Prenezuneradiographie,effectuezdestestsdevita- lité, parfois il y a des dommages collatéraux pour les tissus mous (la langue et les lèvres : recherchez des fragments de dents). L'utilisationd'agentsdecollagemodernesetdela technologie laser a considérablement changé notre pratique clinique. Les lasers erbium peuvent garan- tir de bons résultats dans la réduction de l'inconfort et de la sensibilité postopératoires ainsi que fournir unedentisteriemini-invasive(Genoveseetal.2008). Leslaserserbiumsontindiquéspourletraitement desfracturesdelacouronne,àlafoiscompliquéeset simples,quelefragmentdentairesoitounondispo- nible.Danslapremièredécenniederecherche,divers auteurs ont étudié les paramètres et les variables pour l'utilisation des lasers erbium, évaluant les ef- fets morphologiques sur les tissus durs et les pulpes ; les effets de la densité d'énergie, du taux de répéti- tion des impulsions et du spray air-eau ont été si- gnalés : les résultats obtenus avec le laser sont les mêmes que ceux obtenus avec l'acide orthophos- phorique (Moritz et al. 2006). Diverses études et rapports cliniques ont montré commentlelaser,utilisépardenombreuxopérateurs comme une alternative aux instruments rotatifs en dentisterie restauratrice pédiatrique, apporte une sécurité supplémentaire, même quand il est utilisé pour soigner de très jeunes enfants, une nouvelle possibilité pour des interventions minimales (Korn- blit et al. 2008) et, globalement, une meilleure ac- ceptationparrapportauxtechniquestraditionnelles (Keller et al. 1998). Lapréparationdelacavitéaulaserestfermement liéeàdifférentesvariables.Lafluence,lapuissanceet la durée d'impulsion, mais aussi l'angulation du la- ser,lemodedefocalisation,laquantitédespraysont autant de facteurs qui peuvent causer des dom- magesàladentinesub-structurelle.Unréglagefinal, àfaiblepuissance,àlafoissurladentineetl'émailest conseillé. Le mordançage à l'acide sur la dentine et l'émail traités au laser produit des résultats uni- formes, éliminant la couche mince sub-structurelle de dommages, exposant les fibres de collagène et créant un substrat pour la formation d'une couche hybride ; le mordançage à l'acide modifie la classe d'émail de Silverstone 2 et 3 en classe 1, permettant une meilleure adaptation du composite. L'action des lasers erbium sur les tissus durs et la pulpeestextrêmementprécise:lasurfacetraitéeest nettoyée et stérilisée. L'augmentation de la température pendant le traitement est minime et peut diminuer en tra- vaillant avec un spray de refroidissement. En raison des capacités bactéricides, sans pro- duction de boue dentinaire, l'ouverture des tubuli dentinaires permettant la formation de la couche hybride, ces lasers peuvent être utilisés pour effec- tuer la procédure de fraisage : excavation, coagula- tion des pulpes exposées (si nécessaire), pulpotomie ou pulpectomie (Fig. 1-4). Une autre caractéristique est l'effet thermique très superficiel, la zone nécrotique se trouve donc très réduite. Ce genre de blessure expose un grand nombre de tubuli dentinaires : 1 mm2 de dentine ex- pose de 20.000 à plus de 45.000 tubuli. Ilsconstituentunevoied'accèspourlesbactéries, les irritants thermiques et chimiques qui peuvent déterminer l'inflammation pulpaire : les lasers er- bium sont efficaces pour enlever les matières orga- niques,lasmearlayeretpourobteniruneffetbacté- ricide mais le laser Nd:YAG et la diode laser peuvent fournirégalementunmoyenefficacededécontami- nation. Lelasererbiumalacapacitédefusionetderendre étanches les tubuli dentinaires (jusqu'à une profon- deurde4µm),cequipeutentraîneruneréductionde la perméabilité des tissus aux liquides, réduisant ainsi l'hypersensibilité dentinaire. Unautrechangementstructurelinduitparcesla- sers est le phénomène de vitrification, qui peut être 30 I laser1_2012 Fig. 4b Fig. 5 Fig. 6