Dental Tribune China

正畸管理 21ORTHO　TRIBUNE www.dentistx.com OT 在下面的病例中，拥有三维扫描装置避免了 一个非常严重后果的出现。这位患者是由她的牙 医转诊而来，这位牙医在二维曲面断层片上发现 了两颗埋伏阻生的尖牙（图1）。 通常，对于95%的双侧上颌尖牙阻生病例， 正畸医师都会认为两颗尖牙在颊舌方向都是对称 的，相对于切牙的位置也是对称的。当然，无论 是对于外科治疗计划的确定，还是对于正畸治疗 计划的确定，了解牙齿的唇舌侧位置都是非常 关键的。 在诊断阶段，我们进行了i-CAT扫描，并将 数据发送到Anatomage来建立一份“Anato模型”， 这个模型将牙齿高亮度显示，并将牙齿以及牙根 都分割开来（图2）。这一交互性模型可以取得 更佳的可视效果。 当将牙齿数字化的分割开来时，我能够移动 它们来进行虚拟的治疗设计。这也是我们在临床 上不再采取研究模型的原因。 让我惊讶的是，这个病例违背了双侧尖牙阻 生时位置一般对称的规则，这一规则对于95%的 病例都是正确的。在这个病例中，右上尖牙，实 际上位于右上侧切牙的颊侧上方。 有了三维信息的帮助，我得以对这一病例 做出简单明确，并且可以预测的治疗计划。应用 Anato模型，我模拟拔除了双尖牙，并在右上象 限模拟植入了暂时支抗装置——一枚种植钉，来 实现牙齿的虚拟移动。 由于当牙齿在这样的位置时，使用传统的机 械力学来助萌可能会引起显著的问题，因此精确 地牙齿移动是非常关键的。 我可能会暴露这个牙齿，并连上一段金属 链，向着弓丝进行牵引。然而，这样做的结果 是，尖牙在向下移动的过程中会轻微地向腭侧移 动，与侧切牙的牙根发生碰撞，这将会导致侧切 牙牙根吸收以致无法远期保留。 通过三维扫描我们能够更容易明确诊断， 继而提示一个不同的且适宜的治疗计划。我在 右上第一磨牙和第二前磨牙之间植入了一颗种 植体。 在明确了牙齿之间的三维空间几何关系后， 牙齿的移动被分为两个阶段：首先，将尖牙的牙 冠向远中倾斜以远离侧切牙的牙根，同时使牙轴 竖直；然后，再将牙齿向下牵引使之萌出（图 3）。通过这种方式移动牙齿避免了医源性的邻 牙碰撞和损害。 治疗六个月后，我们拍摄了只需4.8秒的小 扫描，来评价牙根及牙齿的位置，以确定能否安 全的将尖牙助萌到位。正如我们预测的一样，尖 牙移动的非常完美。现在，已经可以安全的改变 矫治力的方向将尖牙向另一个方向牵引。一个潜 在的悲剧得以避免，患者获得了安全快乐的正畸 治疗结果（图4）。 这就是正畸医师晚上睡不好觉的原因所在， 如果我在确定治疗计划时只有二维的图像可参 考，那么我可能会对这个病例有一个错误的假 设，并且可能会在牙齿对称的基础上建立我的机 械力学设计。其结果是，我可能会在至少一侧出 现100%的错误，导致不正确的诊断和治疗计划， 以及可能出现的医源性的不良反应。 对于埋伏尖牙来说，必须在三维方向上明确 牙齿的位置。CBCT还能够提供可视化的空间考 虑方式，以确定是否有足够的空间，以及在移动 空间不足的情况下如何创造所需要的空间。 曲面断层片，头颅侧位片和照片都不是测量 空间或者用拥挤度的精确工具。在模型上，我们 也只能看到临床冠，而缺乏牙根信息。无论是简 单病例还是复杂病例，这都是非常关键的。 锥形束CT能够帮助正畸医师考虑病例的 生物力学设计——将尖牙牵引到位所需的矫治 力方向，计算我们想要实现的移动方向，以及 决定所需的支抗及强度。如果我们具有以上这 些信息，即便更加复杂的病例也能够变得非常 简单。 CBCT仪器并不全部相同。我们的机器允许 我们控制三维影像的所有参数，从视野到暴露时 间、像素尺寸以及分辨率。我在临床中非常具有 放射暴露的意识。我可以获取一个有限制的视 野，包括整个头部或者只是上颌骨或下颌骨，并 能够控制暴露时间，因此对于每个病人都可以根 据病人的需要来调整参数。 让患者了解我们为放射安全所做的努力是十 分重要的。我们要对他们解释我们非常明确每个 患者每次放射剂量的水平。 在正畸学上，二维放射影像的辐射水平与 一个低剂量的三维扫描是类似的，甚至更高于 后者。区别在于，CBCT数据提供了更多更准确 的数据。 相比较拍摄传统的数字化曲面断层片，如头 颅正侧位片、咬合片、全口根尖片或者一组咬合 翼片和一组根尖片，病人接受的放射暴露可能还 要多于全景模式下的低剂量CBCT。 放射安全方面的公共监督组织，国际放射防 护协会（ICRP）推荐我们应该将诊断性的放射暴 露控制在每年1000微西弗以下，而我们的i-CAT扫 描仪测量方法是低于这一临界值的（仅为临界值 水平的3%~7%）。 在我的临床工作中，CBCT将我对患者的治 疗提高到了以往不能达到的水平。在诊断和确 “在 我 的 临 床 工 作 中 ， CBCT将 对 患 者 的 治 疗 提高到了以往不能达到 的水平。在诊断和确定 治疗计划阶段，我们拥 有了更好更多的信息， 更少犯错误。” Dr. Juan-Carlos Ouintero 在宾夕法尼 亚州的匹兹堡大学获 得了牙科学位，在加 利福尼亚大学洛杉矶 分校获得了正畸学学 位，同时拥有口腔生 物学的科学硕士学位。是美国牙科研究生研 究会全国主席，L.D. Pankey学院的教员，迈 阿密儿童医院儿童牙科的主治教授，南佛罗 里达正畸学会的前任主席。在佛罗里达的南 迈阿密执业。 关于作者OT OT 第1页 图3：进行虚拟的牙齿移动设计能够获得更可预测、更有利的结果。 图4：阶段扫描帮助决定牙齿是否移动到了合适的位置，能否安全地进行下一步治疗。 定治疗计划阶段，我们拥有了更好更多的信息， 更少犯错误。同时我们这种新模式增强了对患者 的教育。 在使用我们的CBCT设备之前，我们遵循的 是大多数经营顾问推荐的方式：将三次就诊压缩 为一次（检查、记录和治疗商谈）。在三维影像 之前，我们在一次就诊内拍摄曲面断层片、头影 测量片、照相并做一个迅速的决定。我感到既匆 忙又有压力，因为这对于正畸患者来说存在太多 风险。这感觉太“推销”化了。 CBCT扫描显示了牙齿与鼻窦及颌关节的整合 方式，以及骨的颊舌侧范围。我比以前更多的从 不同的角度观察气道，实际上目前我更多的治疗 是围绕气道状况进行设计的。它使我慢下来，确 定更明确全面的治疗计划，也更有信心。 与以前相比，我们对患者的教育也增加了， 并同他们建立起了更有力的联系。我不再感到“黑 阁楼”带来的焦虑。CBCT将光明照在潜在的障碍 物上，并使正畸诊疗过程更加精确。