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趋势及应用12 www.dentistx.com 异种可吸收胶原膜在牙槽嵴保存术和GTR中的应用 Drs Mariana Baglivo, Prof Hugo Campos, Prof Miguel Angel Carrasco, Prof Andrés Pascual, Prof Paul Levi & Prof José Nart, Spain 为了达到理想的功能和美观修复 效果，放入种植体时，缺牙区适当的 骨宽度和高度对于后续的处理来说是 很重要的。 组织学研究已经描述了拔牙窝的 愈合(Amler et al. 1960)。因为骨的水 平和垂直吸收，拔牙会导致牙槽脊萎 缩。最大量的骨丧失失会发生在牙槽 脊的颊侧的水平方向，牙槽脊垂直向 的高度也会有萎缩， 朝着颊侧的方向 最为显著。 牙槽骨是牙齿依赖的一个结构， 在拔牙后的正常愈合中是会吸收的， 因为颊侧骨嵴是由束状骨组成，这种 结构导致牙槽脊垂直向的减少(Araújo & Lindhe 2005).。大多数的牙槽脊体积 的改变（三分之二）发生在拔完牙后的 头三个月，三年以后，原有的高度和宽 度平均会减少40%。(Lekovic etal. 1997; Schropp et al. 2003) 在拔牙的时候进行牙槽脊保存术是 维持牙槽脊高度，宽度和位置最容易预 测的方式，这个流程需要在拔牙窝内放 置骨移植物，胶原膜是用来减少牙槽骨 形态的变化。在对动物进行了6个月的 研究后，Araújo和Lindhe 已经证明拔 完牙后将某个生物材料放置在拔牙窝 可以改变牙槽脊的重造和吸收。他们发 现在自然愈合的情况下平均有35%牙槽 脊被吸收，而在植入纤维膜的位置只有 12%被吸收。 如今好的材料和外科技术的运用使 牙槽脊在种植之前更容易被保留下来， 并且让临床医生更有预见性的确保种植 和后续修复的功能和美学效果。各种各 样自然的人造的骨移植材料可供临床医 生用作牙槽脊的保留，骨移植材料一般 分为四大类： 自体的， 同种异体移植 物，异种移植物和同种移植物。虽然 黄金标准是自体移植，但研究已经证 实了使用同种异体移植物或异种移植 物的可靠性和功能性，而且他们可以 避免为了骨头采集而产生额外的手术部 位，另外，自体移植容易被快速吸收， 矿化的异体移植物或异种移植物会慢得 多。(Artzi et al. 2000; Vence et al. 2004; Irinakis 2006) 屏障膜的使用已经变成引导骨头 再生，保存或增加牙槽脊的标准。细 胞膜不包括快速增长的细胞-上皮的和 结缔组织细胞，然而可以使始细胞增 殖并分化成骨细胞。在这个外科技术 最初成立时, 使用的是由膨体聚四氟乙 烯组成的细胞膜，虽然临床和试验研究 使用ePTFE膜找到了一个非常好的治疗 结果，但伤口愈合感染并发症的后遗症 随着ePTFE膜的暴露而出现，因此，临 床医生和研究人员提倡使用可吸收屏障 膜 (Zellin et al. 1995)，有两种主要材料 用于加工可吸收膜：来自于动物的胶原 蛋白和合成材料，胶原蛋白具有提升祖 细胞粘附、趋化性、动态平衡和生理退 化，随着它的易操作性和低免疫性，使 它成为了一个理想的屏障材料(Rothamel et al. 2004) 假如能战胜细胞排斥和保证了空 间给祖细胞部位再生，成功再生是可能 的，以其所需要的时间为标准，缺牙区 域骨质再生所需时间大概在三到十二个 月不等，结构完整植入的可吸收性生物 膜需要存留充足的时间以便膜保护区域 新形成的细胞成熟。 目前这个病例报告的目的是评估 在拔牙后使用异种可吸收的胶原膜所 进行的牙槽嵴保存术的临床和病理学 意义。 病例： 这个病例报告是一位40岁的女患 者， 除了右下颌第二乳磨牙周围局限 性的牙周病，她没有全身性疾病。因 为III度松动，患者曾被建议拔掉这颗 磨牙，X线影像参考(图1，2) 手术处理： 按照局部麻醉的要求（4%的阿替 卡因和0.001 %肾上腺激素 ），实施麻 醉后，进行微创拔牙。翻开全厚粘骨膜 瓣后暴露牙槽嵴唇舌侧，并且用刮匙清 除干净拔牙窝内的软组织，使用异体移 植材料进行牙槽嵴保存术（牛骨脱蛋白 质【90%】和猪的胶原纤维的混合颗粒 【10%】，Bio-Oss 胶原蛋白，和双层 的可吸收的胶原膜（Biogide,Geistlich 图 5，6）， 皮瓣复位，并使用GORE-TEX 缝合创口，但不需要完整包覆创口，因 此，胶原膜暴露在外面（图7）。 术后护理： 前 四 天 病 人 每 隔 8小 时 服 用 600mg布洛芬一次，前7天每隔8小时 服用500mg阿莫西林一次，并从手术当 天开始，每天使用10ml 0.20%洗必泰葡 萄糖酸盐溶液含漱两次，每次30秒，直 到术后14天。术后医嘱，从第二周开始 建议使用特别柔然的鬃毛牙刷，并建议 患者在两周内避免在手术侧咀嚼，不 要吃热的食物和饮酒，术后7天安排复 诊， 14天后拆线。 开始种植外科手术（牙槽嵴保存术 后6个月，图8，9） 根据上文的描述，局部麻醉后，在 牙槽嵴顶进行切口，翻开全厚度粘骨膜 瓣（图10），开始种植，在之前骨再生 的范围内， 使用中空钻取骨的活检标 本，取活检后，植入种植体(图11–13)， 标本被固定在10 ％中性福尔马林中，然 后用乙醇脱水，嵌入到甲基丙烯酸酯树 脂中，最后，用碱性品红，甲苯胺蓝进 行染色，然后利用光学显微镜在放大 200 x和400 x倍率下进行观察。 临床和病理分析（图14，15) 临床上，异种移植颗粒能很好的 与牙槽嵴融为一体，再生区域与原来的 骨组织很容易区分开，新形成的骨头被 牢牢的嵌入到异种种植的颗粒中，病理 分析显示植入材料颗粒既没发生炎性反 应，也没出现纤维化，所有样板显示新 生骨紧密的附着在移植骨颗粒上。 讨论 这个病理报告的目的是评估和指 导拔牙后使用异种移植物进行骨再生， 使用骨替代品能够避免从供体进行骨采 集，从而减轻患者治疗中的不适。 在一个随机的临床研究中，Barone et al. (2008)对只做拔牙治疗和使用异种 移植材料（猪骨头网状表层）及胶原膜 进行了牙槽嵴保存术这两种情况进行比 较， 拔牙后7个月， 发现只做了拔牙治 疗的组织，剩余的牙槽嵴水平宽度有较 大减少（8.1mm 对6.3mm）， 牙槽嵴垂 直方向也发现有减少，这些发现和之前 的研究是一致的(Iasella et al. 2003). 脱蛋 白牛骨已经被证明具有较高的生物相容 性， 是作骨生成自然支架的骨传导材 料，而且再吸收率很低(Car-magnola et al.2003;Barone et al.2008) 异种移植颗粒显示无炎症性体征， 表明这是一种安全、具有生物相容性的 生物材料， 很多研究已经证明没有或 只有很少数量的炎症渗出(Cardaropoli & Cardaropoli 2008)，但是在对使 用人 类异体移植物进行牙槽脊保存术的临床 和病理分析评估中，Vence et al. (2004) 发现了一些组织学的炎症，主要是多 形核中性白细胞小梁间隙， 在四个月 中， 12例中有3例拔牙窝有这个现象， 但是，三周内完成软组织闭合后没有临 床的炎症，作者提示炎症可能和植入组 织再吸收有关。 异种移植物作为一种牙槽骨移植材 料的功效可能是许多因素组合的结果： 它的骨传导性能力，在移植区域骨形成 所需矿物质含量的增加，它的密度给种 植体提供稳定度，并能使用很长时间 (Barone et al. 2008; Artzi et al. 2000)。 病理分析透露所有异种移植物剩余 样板颗粒，包括研究了9个月的(Artzi et al. 2000). 根据研究报告，剩余骨移植物 的含量为16% 到30%不等，新生骨的含 量早23% 到46%。(表1) 病理学和形态学研究已经注意到 新骨形成和异种移植物颗粒吸收是一 个缓慢及平缓的过程，在使用异种移 植物进行上颌窦提升9年的研究中，发 现骨生成会随着时间增加，间隙会减 少，生物材料的再吸收会变缓，Sartori et al. (2003) 提供一个用异种移植物进 行上颌窦提升的病例及10年后形态学 研究报告，他发现异种移植物吸收是 缓慢的但是是持续的，他发现前两年 每年吸收3.6%，后面8年内象征性的每 月吸收大概0.58%。 根据这些研究，一旦异种移植物 接触到矿化的骨头，它的作用类似于 宿主骨，为种植牙提供一个生物学支 持(Haas et al. 1998)。 种植体植入再生的成功上升到 40%， 异种移植剩余颗粒看起来和那些 放置在新生骨中的材料是一样的。 结论 拔牙后牙槽嵴保存术限制了硬 组织再吸收，已经证明具有可吸收 胶原膜的异种移植物是一种成功修复 骨缺损的临床手段。病理学检查通过 切片样本已经确认，最新形成的有活 力的骨头基本上都是围绕着异种移植 物颗粒。 图1，2：患者曾经接受过右下颌第二乳磨 牙的拔出。 图3，4：2壁和3壁骨缺损为6mm和5mm的组 合图像，并且已经颊侧穿孔。 图5，6：一例使用异体材料和双层可吸收胶 原膜进行的牙槽脊保存术。 图7：皮瓣复位，缝合时不需要完成包覆创口，胶原膜暴露在外。图8，9：临床及X射线片跟踪显示6个月时牙槽脊的保存情况。图10：开始种 植手术。临床上，异体移植物能够很好的与牙槽脊融为一体，但新生骨与原来的骨组织分界很清楚。图11，12：用中空钻在骨再生的区域取 一骨的组织样本。图13：放入种植体。图 14，15：所有标本显示，新骨形成，且牢牢嵌入到异种种植的颗粒中。 表1：异种可吸收胶原膜的历史评估。 图1 图2 图3 图4 图5 图7图6 图8 图9 图10 图11 图12 图13 图14 图15