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Endo Tribune Édition Française | Juin 201224 ÉTUDE SCIENTIFIQUE a été atteinte, alors l’irrigant réduit la charge microbienne de manière significative (dia- gramme 3). Les études utilisant une instru- mentation corono-apicale moderne en NiTi n’ontmontréaucunedifférencesignificative entermesderéductiondelaquantitédebac- téries restantes, comparées à des études plus anciennes qui ont employé des limes clas- siquesenacierinoxydable.Encoreunefois,il semble que la diminution des bactéries dé- penddavantagedelaformedelapréparation que des outils utilisés pour obtenir la forme désirée. Quelques cliniciens ont clamé que l’aug- mentationdelaconcentrationdeNaoCletde la durée du temps d’application réduirait la charge bactérienne dans le canal à des ni- veaux qui permettraient d’obturer le canal justeaprèsl’instrumentation,avecdesrésul- tats optimaux. Cependant, selon la littéra- ture, l’augmentation de la concentration de Nao Cl n’a pas augmenté sensiblement son pouvoir. Dans une étude parue en 2005, McGurkin-Smith et al ont alterné le NaOCl et l’EDTA toutes les cinq minutes pendant 30 minutes; cependant, l’efficacité antibacté- rienne dans le canal préparé n’a pas aug- menté du tout. En se basant sur ces résultats, il n’est pas possible d’obtenir de façon prévi- sibledescanauxexemptsdebactéries(cequi estnécessairepourassurerdesrésultatsopti- maux)pardestechniquesdecultureconven- tionnelles quand des diamètres apicaux ty- piques(numéro35pourlecanalmésio-vesti- bulaire d’une molaire mandibulaire) sont employés en même temps que l’irrigation à Nao Cl à différentes concentrations (dia- gramme 3). EDTA Utilisépourlapremièrefoisenendodontie en 1957, l’EDTA est un agent chélatant qui peut ramollir la dentine canalaire à des pro- fondeurs de 20-50 m. Il est employé princi- palement pour éliminer la couche de boue dentinaire créée par l’instrumentation mé- caniqueetpourfaciliterl’éliminationdesdé- brisdentinairesducanal.Uneirrigationalter- nant Nao Cl et EDTA, devrait effectivement enlever les tissus organique et inorganique du canal radiculaire. Selon la littérature, l’EDTA utilisé seul pendant l’irrigation agit peu sur les bactéries. Chlorhexidine LegluconatedeChlorhexidine(CHX)àdif- férentes concentrations a été présenté comme une alternative en tant que solution d’irrigation et médication intracanalaire. La Chlorhexidine est un bisbiguanide catio- nique(disponiblesouslaformedeliquideou degel)avecuneactionantimicrobienneopti- male à un pH entre 5.5 et 7.0 ; il agit par l’ad- sorptionauniveaudelamembranecellulaire des micro-organismes, causant des infiltra- tions dans les composants intracellulaires (43.44). CHX a une activité antibactérienne forte contre les levures et un éventail de bac- téries anaérobies et anaérobies facultatives gram+ et gram -. Les études in vitro ont uni- formément prouvé que la CHX est supé- rieureàNaoClpourtuerEnterococcusfaeca- lis.Uneétudecliniquede2004parErcanetal a indiqué que la solution de CHX à 2% était plus efficace pour désinfecter les canaux ra- diculairesqueNaoClà5.25%.LaCHXoffreun certain nombre d’avantages en tant qu’irri- gantintracanalaireoucommemédication:Il peut maintenir son effet antimicrobien jus- qu’à 12 semaines après le traitement, il est moins cytotoxique que Nao Cl, et il est effi- cacecontrelesmicro-organismesquisontré- sistants à l’hydroxyde de calcium (Ca(OH) 2), comme l’E. faecalis . Son inconvénient ma- jeur est que, contrairement à Nao Cl, la CHX nedécomposepaslesprotéinesetletissuné- crosé. Une étude in vivo de Zamany et al a prouvé que les bactéries ne se développaient pas dans 92% des canaux traités avec un rin- çagefinalàlaCHXà2%,alorsqu’ellessedéve- loppaientsur58%decanauxrincésausérum physiologique. Dans une étude de 2007, WangetalontutiliséungeldeCHXà2%etont montréque87%descanauxétaientexempts des bactéries cultivables à la fin de l’instru- mentation. Ces études suggèrent que la CHX pourrait être employée avec plus de succès queNaoClentantqu’irrigantendodontique. Agitation ultrasonore Des instruments ultrasonores ont été adaptés pour l’endodontie. A l’origine, ils ont été présentés comme des instruments coupants mais en fait, leur effet de coupe agressif a augmenté les erreurs de procédu- res, telles que le « stripping » du canal et la création de butée. Des articles ont examiné le potentiel des ultrasons à augmenter l’effi- cacité de l’irrigation canalaire. L’énergie ul- trasonore sur une lime qui a été placée dans un canal rempli d’irrigant, produit un cou- rant d’ondes dans l’irrigant ; cet effet s’ap- pelleuncourantacoustique.Lemouvement ultrasonore de la lime provoque un courant dansl’irrigant.Lesproduitsorganiquesetin- organiques, qui entrent dans ces courants, seront soumis aux forces de cisaillement et peuventêtreendommagés;enoutre,l’éner- gie ultrasonore peut augmenter le mouve- ment des irrigants dans des irrégularités ca- nalaires. Il a également été montré que l’é- nergie ultrasonore permettait de chauffer l’irrigant,cequi(danslecasdeNaoCl)lerend plus efficace pour dissoudre le matériel or- ganique. Il peut être important que l’instru- mentultrasonorerestelibredanslecanalra- diculaire, puisque le contact avec les parois canalaires provoque l’absorption de la ma- jeure partie de l’énergie ultrasonore par la dentine. La combinaison de l’agitation ultrasonore et de la chlorhexidine a permis d’éliminer plusdebactéries.Silecanalestinstrumentéà desdiamètresquipermettentàunequantité suffisanted’irrigantd’atteindreletiersapical ducanal,leseuildeculturenégativepeutêtre atteint dès le premier rendez-vous. D’autres recherches doivent être entreprises pour confirmer cette hypothèse. Principes de l’instrumenta- tion biomécanique La combinaison de grands diamètres api- caux et de l’irrigation antibactérienne est cruciale pour une désinfection maximale. L’introduction de limes NiTi avec une coni- cité variable rend possible des préparations apicales beaucoup plus larges qu’en em- ployant des limes en acier inoxydable. Si le canal est préparé avec une technique co- rono-apicale (c’est-à-dire, quand chaque lime qui descend plus profondément dans le canal a une conicité moindre), il est possi- ble de préparer le tiers apical du canal avec un instrument parallèle (conicité nulle) ou conique(jusqu’à0.04)sanstoucher(etainsi sur-préparer) la partie plus coronaire du ca- nal. Une étude de 2002 a évalué l’efficacité antibactérienne de gros diamètres apicaux utilisés avec Nao Cl et a indiqué que 100% des prémolaires mandibulaires monoradi- Tableau 1.Les taux de succès dans la littérature pour des dents sans radio- clarté (la plupart du temps dents pulpées et non infectées),comparés à celui de dents avec une radio-clarté (donc infectée).6-11 Suite de la page 23 Tableau 2.Les taux de succès pour les canaux qui ont une culture positive avant l’obturation canalaire,comparé à ceux où la culture était négative avant la restauration.5.12-15 Diagramme 1. Les deux phases du traitement canalaire Diagramme 2. Diminution bactérienne avec l’utilisation des limes en acier in- oxydable et des limes en NiTi sans activer l’irrigant. Diagramme 3.Diminution bactérienne basée sur l’ajout de NaOCl en tant qu’irrigant Figure3. Taillesminimalesnécessairespourchaquedent pourobtenirunecul- turenégativeprévisibleensuivant lesprotocolesd’irrigationet demédication.