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23Endo Tribune Édition Française | Juin 2012 ÉTUDE SCIENTIFIQUE L’étapecritiquepourréussirletraitement d’un système canalaire infecté est de traiter le canal radiculaire de façon à éliminer au- tantdemicroorganismesquepossible(dans le cas d’une dent nécrosée) ou de maintenir la stérilité du canal (dans le cas d’une dent pulpée) ;cecis’appellel’étapeducontrôlede l’infection lors du traitement endodon- tique. Cet article décrit les étapes nécessai- res pour un contrôle adéquat de l’infection. Les éléments du raisonnement nous ayant amené à déterminer les diamètres mini- mumsdeslimesapicalesmaîtressesetlana- ture de l’irrigation et des médications anti- bactériennes seront décrits en détail. Il est extrêmement important que les pra- ticiens aient une compréhension claire de la définition de l’endodontie. Chaque partie de l’art dentaire doit se concentrer sur une mal- adie spécifique ; pour l’endodontie, la mal- adie la plus intéressante est la parodontite apicale(inflammationduligamentparodon- talàl’apexdeladent).Dansderarescas,lapa- rodontite d’origine endodontique peut être située dans une position autre que l’apex de la dent; ces cas sont décrits en tant que paro- dontite périradiculaire. La parodontite api- cale se manifeste soit comme une douleur provenant du parodonte apical soit, plus gé- néralement, en tant que radio-clarté (sans douleur) sur les radiographies (photo n° 1). La parodontite apicale exige que la majo- rité de l’espace pulpaire soit infecté, tandis qu’uneinfectionbienétabliedanslesystème canalaire nécessite une pulpe nécrosée D’un point de vue clinique, ceci signifie qu’une dent avec une parodontite apicale d’origine endodontique ne répondra pas aux tests de sensibilité. Alors que la pulpe doit être nécrosée et in- fectée avant qu’une parodontite apicale ne soit présente, il est également vrai que si la pulpe est « le plus souvent » vivante, la paro- dontite apicale d’origine endodontique ne peut pas exister. Le maintien de la vitalité ou l’élimination de la pulpe alors qu’elle est en- core vivante empêchera la parodontite api- cale de se développer. En d’autres termes, l’endodontie regroupe réellement la prévention ou l’élimination de laparodontiteapicale.Lapréventionestréali- séeparletraitementdelapulpevivante(trai- tement conservateur ou pulpectomie) et son élimination est réalisée par un protocole de désinfection du système canalaire. Évidem- ment,onnepeutpasemployerlamêmestra- tégie de traitement pour une pulpe nécrosée etinfectéeetunepulpevivanteets’attendreà cequelesrésultatssoientsemblables. Conditions pour le succès Danslecasdedentsnécrosées,laparodon- tite apicale est provoquée par des bactéries qui se trouvent dans l’espace canalaire. Dans des dents pulpées, où on ne s’attend pas à trouver de parodontite apicale, le canal radi- culaire est considéré comme non infecté. En supposant que le système immunitaire du patient fonctionne correctement, il semble- raitlogiquequel’absencedemicrobesdansle canal radiculaire après traitement endodon- tique garantisse l’impossibilité de dévelop- per une parodontite apicale sur des dents vi- vantes et de permettre sa guérison, dans le cas de dents nécrosées infectées (photo n° 2). Les études en essais contrôlés concernant le pronostic semblent conforter cette hypo- thèseLorsquel’oncompareletauxdesuccès du traitement sur des dents pulpées (sans radio-clarté) à celui sur des dents nécrosées ayant une parodontite apicale, il s’avère qu’il est plus élevé sur des dents vivantes, c’est à direneprésentantpasdeparodontiteapicale (voirletableau1)Ilaétédéterminéqueladés- infectiondesdentsnécroséesn’étaitpaseffi- cace,cequiaeucommeconséquenceuntaux de succès plus bas. Des chercheurs ont réalisés des cultures microbiennes de canaux radiculaires avant obturation, et ont constaté que le taux de succès était uniformément de plus de 90% lorsque les cultures étaientnégatives.Ils’agitd’uneaug- mentation de 10-26% par rapport à l’ensemble des dents testées positi- ves pour la croissance bactérienne (voir le tableau 2) Il est bien sûr impossible de culti- ver tous les microorganismes qui pourraientêtreprésentsdanslesca- naux ; on peut donc supposer que beaucoup de canaux testés négatifs pour la croissance bactérienne contenaientenfaitquelquesmicro- bes. Néanmoins, il y a un seuil microbien bien établi en-dessous duqueluntauxdesuccèsextrêmementélevé peut être atteint régulièrement; ce seuil de- vrait être employé pour mesurer l’efficacité de n’importe quelle technique choisie par le praticien. Quand le canal contient peu de microbes,letauxdesuccèsaugmente.Siune technique aseptique est employée dans des dents pulpées, un taux de succès de plus de 90%peutêtreattenduEnayantpourobjectif untraitementdontlesrésultatsseraientlogi- quement une culture négative (expérimen- tale)pourdesdentsprésentantuneparodon- tite apicale, un taux de succès de 90% peut aussi être attendu Etapes du traitement canalaire Le traitement canalaire se décompose en deuxphases,laphasedecontrôlebactérienet la phase de remplissage (diagramme 1). La phase de contrôle microbien est générale- ment décrite comme le nettoyage bioméca- nique, le nettoyage chimiomécanique, ou le nettoyage et la mise en forme, qui se rappor- tenttousauxtechniquesemployéespourré- duire au minimum le nombre de microbes présents dans l’espace canalaire avant la phase de remplissage. Il faut noter que l’ins- trumentation utilisée pendant cette phase n’estpasimportante,silepraticienutilisedes techniques permettant de réduire la charge bactériennedanslecanalavantlaphased’ob- turation. Les canaux radiculaires devraient être obturés uniquement quand l’infection canalaire est contrôlée dans la plus large me- sure possible. Biologiquement, la première phase du traitement endodontique est d’es- sayer d’éliminer tous les microorganismes de l’espace canalaire sans trop affaiblir la ra- cine ou affecter la capacité de la dent à être restaurée. Dents pulpées Puisque les canaux des dents pulpées sont exempts de microorganismes au début du traitement,leprincipedutraitement-s’assu- rerquelecanalresteexemptdemicrobesàla fin du traitement- devrait être théorique- ment simple. Encore une fois, les méthodes d’instrumentation utilisées ne sont pas cri- tiques, à condition que l’on utilise une tech- nique aseptique stricte pendant tout le trai- tement.Toutelacariedoitêtreenlevéeavant qu’un instrument soit placé dans le canal. Si ceci n’est pas fait, l’infiltration continue des microbes dans le canal se produira pendant et après le traitement. Quand une technique aseptique efficace est employée et que le ca- nal reste exempt de microbe à la fin de l’ins- trumentation,lacavitéd’accèsetlecanalpré- parés devraient être obturés de façon défini- tive aussitôt que possible. Si le temps le per- met,lesdeuxphasesdutraitement(contrôle microbienetobturationducanalradiculaire) devraient être exécutées en un seul rendez- vous,demêmequedevraitêtremiseenplace la restauration coronaire. S’il y a trop peu de tempspourfinirl’acteenunefois,unemédi- cation intracanalaire peut être employée pour empêcher la réinfection, comme pour des dents avec des pulpes infectées nécro- sées. Dents avec des pulpes nécrosées À la différence des dents pulpées, les dents avec des pulpes nécrosées sont presque tou- jours infectées avant le traitement. Bien que ces dents exigent aussi une technique asep- tique,leprotocolededésinfectiondoitégale- ment chercher à enlever les microorganis- mes existants dans le canal pendant la phase de contrôle de l’infection. Les méthodes de désinfection incluent l’instrumentation mé- canique, l’irrigation avec les solutions anti- microbiennes, l’agitation ultrasonore de ces irrigants, l’utilisation de médications intra- canalaires entre les rendez vous, et l’obtura- tion canalaire elle-même afin d’isoler les microorganismesrestants,duparodonteen- vironnant,etdefavoriserainsilaguérison.La phase de remplissage canalaire débute quand le praticien est convaincu que suffi- samment de microbes ont été enlevés pour obtenir, selon toute logique, une culture né- gative ; en se basant sur la littérature, un pro- nostic de 90% voire plus peut être attendu. Instrumentationmécanique L’instrumentation mécanique est primor- dialependantlaphaseducontrôlemicrobien du traitement canalaire. En ter- mes de quantité de bactéries, l’instrumentation (même lorsqu’unliquidededésinfection actif n’est pas employé) réduit nettement le volume de la flore microbienne Plus la taille de la lime apicale maitresse aug- mente, plus le nombre de bacté- ries restantes est sensiblement réduit L’utilisation de limes qui s’engagent activement contre les parois radiculaires (de tailles api- cales adéquates) est en confor- mité avec les études récentes qui ont indiqué qu’il est 1.000 fois plus difficile d’enlever le biofilm sur les murs canalaires que les bactéries planctoniques flottantes .Logiquement,lemoyenleplusefficaced’éli- minercebiofilmestdegratterlesparoisavec deslimesendodontiques.Daltonetalontuti- lisé du sérum physiologique avec des limes pour évaluer l’effet antibactérien de l’instru- mentation mécanique sans addition d’un ir- rigant antibactérien. L’instrumentation ac- cruearéduitdemanièresignificativelesbac- téries restantes (diagramme 2). Cependant, même dans le canal mésio-vestibulaire rela- tivement petit de la molaire mandibulaire, seulement20%descanauxétantexemptsde touteslesbactériescultivablesaprèspassage des limes de diamètre 25. À une taille apicale de 35, les bactéries cultivables restantes étaientréduitesetprésentesdansseulement 60% des canaux examinés. En fait, trop de bactériespersistentdanslescanauxetempê- chent de passer à l’obturation. Irrigation antimicrobienne Traditionnellement, un irrigant est em- ployéenmêmetempsquel’instrumentation mécanique pour accroître l’efficacité de coupe des instruments et pour faciliter l’éli- mination des copeaux dentinaires; cepen- dant, la propriété antimicrobienne de l’irri- gant est sa principale fonction. Selon la litté- rature, l’hypochlorite de sodium (Nao Cl) est, en règle générale, l’irrigant le plus utilisé en endodontie, après avoir été employé et testé à des concentrations variant de 0.5-6%. Nao Clauneffetantibactérienefficaceetestcapa- ble de dissoudre les tissus organiques nécro- sés. Quand il est associé à l’instrumentation mécanique,lenombredecanauxinfectésest réduit de manière importante, à environ 40- 50%. Une étude de Shuping et al n’a indiqué aucun effet bénéfique pour Nao Cl lorsqu’il est utilisé à un diamètre apical de 25/100e. Seulement quand la taille apicale de 35/100e Contrôle de l’infection : La première étape du traitement canalaire PhotoN° 1.Gauche :Exemple d’une incisive centrale droite avec une parodontite apicale chronique.Droite :Molaire mandibulaire avec une parodontite périradiculaire PhotoN° 2.Gauche :Radiographie préopératoire d’un patient avec un radio-clarté dû à l’infection du canal radiculaire.Milieu : Radiographie à 12 mois après désinfection et obturation.Right : Contrôle à 48 mois après traitement. Suite page 24