Dental Tribune Chinese Edition

www.dentistx.com 46 种植临床 IMPLANT TRIBUNE 微创牙科美容：小创伤，解决大问题！ ADRIAN U. J. YAP, 新加坡 微创牙科(MiD)，也称为微创牙科治疗或保守 治疗牙科学，是一种诊所实践的理念和哲学。临 床实践中总是会包含着微创的理念。无论是有意 还是无意，所有的医生也都会经常践行这种微创 治疗的工作。作为一种治疗哲学，微创理念包含 了“客观存在”、“知”和/或“行”三种基本原则。 虽然微创牙科和大多数口腔疾病有关，并 涉及到牙科学的许多方面，它在龋齿中的应用是 最多见的。现在，可以不用外科手段就将脱矿化 和尚未形成空洞的龋齿“治愈”。 Tyas等人作为世 界牙科联盟项目的参与者，对于微创牙科的原则 和概念进行了展望，对技术问题进行了阐述， 并提供了一些关于微创治疗龋齿的临床研究结 果。微创牙科在龋齿方面的治疗原则包括以下几 个方面： •早期病损的复矿化； •去除致龋菌，消除未来脱矿化并形成龋洞 的危险； •龋洞病损处的微创手术干预； •对于修复体缺陷进行修复，而非进行替换； •疾病控制。 基于以上这些基本理念，一般微创治疗原则 可用于各种口腔疾病的治疗。他们包括： 疾病的早期诊断与发现(D)； 对作用因素(易患因素、诱发因素和/或持续 因素)的控制(C)； 对于疾病或病理状态进行治疗和微创处理 (M)； 对干预结果的评估和监控(O)。 这些治疗理念不仅适用于龋齿，也可以用于 解决美容方面遇到的问题。正如其他疾病一样， 美容问题可能是由于一般原因或发育畸形、感 染因素(龋齿、牙周病等)和/或环境因素(营养不 良、饮食、压力、创伤等)而造成的，包括以下 几个方面： •牙齿变色； •牙齿形状不佳； •牙齿破损或磨损； •填充物外观不佳(继发于龋齿)； •齿间空隙； •牙齿畸形； •牙缺失。 微创牙科美容(MiCD)旨在通过利用保守和 微创的治疗方法来纠正上述美容问题，满足患者 美学方面的需求。使用最少的牙科操作，将牙齿 结构破坏降到最低程度，同时达到理想的美学效 果。Koirala2强调了微创牙科美容的优点，同时 也讲到了减少牙科恐惧，提高患者自信力，促进 相互信任，加强专业形象，保留牙齿并降低治疗 费用等问题。 如表1所示，治疗的方案可从广义上分为非侵 入性或微创性。为了达到最佳的美学效果，常要 利用包括传统种植体、牙周手术和牙冠治疗等更 富侵入性的操作与微创治疗进行互补。 微创牙科美容材料 考虑到微创牙科操作方法较多，因此本文并 不讨论微创牙科美容所用的材料范围。本文主要 强调了可保存最大量牙齿结构的美学修复材料， 这是由于这些材料在临床实践的大多数微创牙科 操作中均会被使用到。图1所示为根据凝固化学 方式列出的微创牙科直接修复材料。 玻璃离子粘固剂(GICs)包括了基底玻璃(钙或 锶含氟铝矽酸盐)以及可通过酸碱反应凝固的酸性 共聚体(多链烯酸)。该凝固剂外周包绕硅凝胶，并 与多聚盐基质键合。尽管其美学效果一般，但其 可释放出氟并能与牙齿组织进行化学结合。玻璃 离子粘固剂也可因而凝固轻微收缩，其与牙本质 的热膨胀系数相同。 这些粘固剂有高度粘稠系列的产品，它们的 适用范围包括，针对前牙和后牙的非应力负荷区 域以及“空心夹板”修复体。后者可将玻璃离聚物 作为复合修复体的基底。树脂修复的玻璃离子粘 固剂可克服传统粘固剂对于早期湿敏感的问题。 除可降低湿敏感度之外，树脂修饰体还可提高 凝固、美学、物理学和操作方面的特性。用水- HEMA(羟乙基异丁烯酸)混合物替代酸性共聚物 时，或是使用带异丁烯酸侧链的酸性共聚物时， 一般会混合使用树脂。尽管添加了树脂，其中一 般含有4.5至6 %的凝固材料，树脂修饰的玻璃离 子粘固剂在其整个治疗过程中仍保留有显著的酸 碱反应，与牙齿发生化学性键合，并可以释放氟 以及再填充。它们的预防龋齿作用3以及临床应 用与其传统替代物相似。 复合物，复体(多酸修饰复合物)和卓美(预反 应玻璃离子复合物)均需要树脂聚合进行凝固， 以及需要中间粘结剂(微机械粘结)与牙齿进行粘 结。它们可以对各种类型的龋齿(I型至VI型)进行 修复，并且尤其对于直接贴面和粘结十分有用。 复合树脂包括树脂基质(常用双酚A双甲基 丙烯酸缩水甘油酯[Bis-GMA]或氨基甲酸乙酯二 甲基丙烯酸[UDMA]伴用三甘醇二甲基丙烯酸 [TEGDMA]作为稀释单体)，陶瓷填充物(无定型 硅和硅颗粒)伴用偶合剂和少量添加剂，如引发 剂、激活剂、彩色颜料盒稳定剂等等。树脂聚合 可通过化学激活和/或是通过光聚合。复合树脂有 很高的美学特性、物理特性和很强的可操作性， 但是较为敏感并且会出现收缩(收缩范围为体积的 1-5%)。复体包含玻璃离子粘固剂的基本成分。但 是，其酸性成分会脱水并进入树脂基质。在光治 疗之后，酸碱反应缓慢地发生，脱水的酸随水的 吸收而被激活，导致了树脂基质内部形成局部离 子化结构。复体可以释放出氟，但是其总氟释放 量和再充均显著低于玻璃离子粘固剂。水吸收是 发生酸碱反应的必要条件，这对复体的美学和物 理特性有一定影响。 卓美是近来出现的一种混合修复材料。由于 它们可进行玻璃离子粘固剂的氟释放和再充，以 及复合树脂的美学效果、物理特征和可操作性， 因而被认为是一种真正的复合物和玻璃离子粘固 剂的混合物。卓美是基于PRG技术的产品，后者 将预反应的玻璃离子粘固剂作为填充物(图2)。目 前可用的商业化产品是基于S-PRG技术的，通过该 方法，玻璃填充物仅以表面和多酸以及一种玻璃 核心残留物进行反应。Beautifil II和Beautifil Flow Plus (SHOFU)便是具有代表性的卓美修复产品。 卓美的氟释放和再充显著优于复体，但仍低 于玻璃离子粘固剂。最近的研究表明，与复合树 脂相比，在卓美上面的牙菌斑形成和细菌粘附都 相对更少。这是由于在与唾液接触后，卓美修复 体表面可形成一层材料薄层。这层材料薄层包括 了铝、硅和源于PRG填充物的其他离子，并且在 玻璃离子粘固剂中也可发现该薄层。 有研究对卓美修复体的临床表现进行了分 析，其对象包括那些形成的年份可达8年的I, II和 V型龋齿。Matis等人发现，三年后，复体和微填 充复合修复体之间的所有评估参数没有显著差 异。Gordan等人对卓美修复体在8年后的表现进 行了研究，发现未出现修复体断裂。仅在邻面的 咬合面和边缘染色方面存在着边缘适应的显著变 化。复发和继发龋是修复体断裂的主要原因，但 这些均未在卓美修复体中出现。这可能是由于， 非侵入性方案 微创侵入方案 微笑训练 牙齿/牙龈的美学重塑 白点损害处的重新矿化 利用微小制备体、空气磨蚀和激光进行直接修复 患者在家内或诊所内进行漂白处理 直接或间接贴面 无牙齿制备的直接贴面 嵌体、高嵌体和部分贴面牙冠 粘合缺失部 粘结牙桥 夜磨牙症防护 佩戴义齿 局部正畸 微小种植体 正畸 临床体征 影像学表现 症状 牙齿移动性增加 角部骨缺陷 牙齿敏感、疼痛或酸疼 牙齿震动或移位 牙周连接部增宽 不适、不平感或咬空 牙齿或修复体出现裂缝或断裂 层膜宽度增加 咬合相关的牙周疼痛 楔缺牙洞 牙槽骨改变 颞颌紊乱症状 咬合磨损和咬合接触过重 齿间隔垂直减少 咬合不一致 牙根吸收 软组织凹痕 分叉缺陷 颞颌紊乱体征 与复体和复合物相比，卓美具有更佳的修复体边 缘去矿化抑制效应。 临床实践中的微创牙科 微创牙科的操作和技术包括使用已得到广泛 应用的直接修复材料。可不用或使用最小程度的 牙齿预备这种保守的方式对牙齿颜色、形状、大 小、位置和缺陷进行修饰。在对微笑进行设计的 时候，应考虑到心理学(感知、个性、需求)、健 康(全身、局部、牙齿牙龈)、功能(咬合、语音、 舒适感)和美学(整体、局部、细部)方面的因素， 以上均在Koirala的微笑设计盘中有所涉及。 下面的病例介绍中强调了微创牙科治疗 (DCMO)的关键原则，在美容方面的应用以及与 微创美容牙科相关的注意事项。 病例研究 一位43岁女性患者因牙齿美学效果不佳造 成的社会交往问题求助于其一般牙科医生。她的 侧门牙先天缺失，有多牙断裂病史，并且她对自 己上前牙的间隙和形状不满。除上右侧第二磨牙 外，所有的上磨牙和第二前磨牙均因断裂而缺 失。由于该患者下右侧第二磨牙缺失(图3)，其后 侧支撑仅靠第一前磨牙，并且没有上侧托牙。她 的上右第一前磨牙有牙冠，其左侧第一前磨牙保 持原始状态，两颗牙齿均有裂缝。 疾病的早期诊断与发现 由于发育畸形(先天缺失侧牙)以及包括牙合 病(OD)在内的环境因素，患者的牙齿美学问题不 断加重。牙合病的定义为“导致可察觉的牙齿咬 合面缺失或毁坏的过程”。该病过程主要是由于 机能异常所致，尤以夜磨牙症较为多见。通过早 期发现并通过磨牙症夹板治疗，可在很大程度上 消除牙合病的不利作用。在微创牙科中，牙合方 面的问题尤为重要，这是由于其对修复体能否成 功应用有重大影响。表2为患者的牙合病症状表 现、临床以及影像学数据。 作为诊断过程的一部分，除需采集一般病 史、进行体格检查和特殊检查(包括电牙髓检测、 唾液功能检测等)外，生活质量问题也是必须要考 虑的方面。生活质量问题应当主要关注患者的需 表1：针对多种美学问题的微创牙科美容治疗方案 图1：在微创牙科美容中使用的直接修复材料。 图1：带有PRG填充颗粒的卓美修复材料电镜图 像(SHOFU惠赠)。 图3：患者的断层X线片。 表2：牙合病的症状与体征