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Dental Tribune Chinese Edition

www.dentistx.com 行业快讯 35 口腔医疗责任保险简介及理赔案件举例 口腔医疗责任保险由华泰财产保险股份有限 公司和三角洲保险经纪有限责任公司共同设计、 承保,三角洲保险经纪有限公司独家销售,是国 内唯一为口腔医师和口腔医疗机构量身定做的职 业责任保险。投保形式灵活,个人和机构均可作 为投保人投保。多项附加条款可根据需求与主险 自由组合,保障更完善。 保险对象 口腔医师:口腔医师资 格考试成绩合格并在县级以 上地方卫生行政部门注册, 可以在医疗、预防、保健机 构中按照注册的执业地点、 执业类别、执业范围执业, 从事相应的医疗、预防、保 健业务的口腔医师或口腔助 理医师。 口腔医疗机构:依照中 华人民共和国法律设立、有固定场所并取得《医 疗机构执业许可证》的医疗机构。 保险责任 医生在诊疗过程中因意外或过失导致患者伤 害,患者提出索赔,这时保险公司负责处理医患 纠纷,并进行理赔。(如果出现鉴定或诉讼,在 此过程中的相关费用也由保险公司承担)。 理赔流程 如果发生医患纠纷,医生或医疗机构可以拨 打全国免费报案电话95509或拨打4006099069进 行报案。接到报案后华泰保险公司会立即组织理 赔人员到现场进行查勘,并按照以下流程确定理 赔金额。 1、以患者与医生或医疗机构协商确定并经保 险公司书面同意的为准。 2、协商不成的,保险公司可以委托第三方进 行调解,以其调解达成的金额为准。 3、调解不成的,可以进行医疗事故鉴定,以 鉴定结果作为赔偿金额的依据。 4、医患任何一方不满意处理结果并提起法律 诉讼的,以人民法院的判决为准。 投保举例: 1、平均每个医生的保费是1311.6元。 2、某口腔诊所,在成都地区营业,为该机 构20名医生投保口腔医疗机构执业责任保险,年 交保费29964元,每起案件责任限额10万元,总 保额200万元由机构所有医生共享。平均每个医 生保费1498.2元。 3、某医生在深圳执业,购买口腔医生职业责 任保险,年交保费1917元,保额10万元。 理赔案件举例: 1、正畸拔错牙齿引发的纠纷。 2011年6月29日14时,一未成年病人在家长 的带领下,到西南地区某大型连锁口腔诊所进行 正畸治疗。检查了病人的口腔状况后,当事医生 为其设计了正畸方案。按方案要求该治疗需拔除 右上5号牙齿和右下4号牙齿,但实际操作时,却 误拔除左上5号牙齿和左下4号牙齿,故产生医疗 纠纷,病人要求口腔诊所赔偿5万元。事情发生 后,医疗机构立即向华泰保险公司进行报案,华 泰保险公司接到报案后,华泰保险公司在接到报 案后两小时内即赶到诊所,同诊所负责人商讨案 情,明确责任,并确定处理方案。之后保险公 司、病人法定监护人与医疗机构负责人三方谈 判,三方最终商定赔偿患者3.7万。华泰保险公司 在核定赔偿费用构成后,与医疗机构再次进行了 确认,扣除保单免赔额后,最终保险公司向医疗 机构赔付3.5万元。 温馨提示:医生在进行拔牙治疗时一定要先 确认好需要拔除的牙齿位置再进行操作,在看X光 片时也要先确认片子的反正再做判断和操作。 2、做烤瓷牙出现咬合疼痛引发的医疗纠纷 患者赵女士,50岁,2010年8月下旬因右下 7缺失在西南地区某口腔医院就诊,医生给患者做 了右下5、6、7的单端桥,2011年7月,该患者出 现右下烤瓷牙的咬合疼痛又到该口腔医院就诊, 经医方初步诊断疼痛与单端桥有关,准备切割去 除单端桥再进行观察,8月25日患者去除单端桥后 疼痛明显好转。患者认为出现咬合疼痛与医生给 她配戴的烤瓷牙不合适有关,遂向医疗机构提出 索赔5000元,且要见医院领导要个说法。医疗机 构向保险公司进行报案,要求保险公司协助处理 此医疗纠纷。医患双方及保险公司理赔人员约定 9月1日医疗机构协商处理方案。为了更好处理医 疗纠纷保险公司的理赔人提前一个小时先到到医 疗机构与医生进行了沟通,并重新确认了案情。 经理赔人员和医方商议决定由理赔人员来扮演医 院医政科领导,与患者进行沟通。患者到场后经 三方沟通,最终决定赔偿患者日后再进行治疗或 者重新做烤瓷牙的费用2050元。因该医疗机构购 买的口腔医疗机构责任保险免赔额是2000元,那 么扣除免赔额后医疗机构可以获得50元的赔付, 因此医疗机构决定自行向患者进行赔付。但保险 公司的第三方协调作用在本案件中淋漓尽致的体 现了出来。 温馨提示:首先医生要尽量保证医疗治疗, 使患者最大程度的可以配戴的合适烤瓷牙;其 次,对于医疗意外和并发症以及不可预知的医疗 风险,医方可以求助第三方进行协调处理,购买 了医疗执业责任保险的医疗机构或个人可以请保 险公司协助处理。 3、对患者知情权引发的医疗纠纷的处理 2011年12月29日我公司接到报案。患者王 某,男,35岁,于2011年12月上旬在北京市某口 腔诊所接受治疗,该患者右上八严重龋齿需要拔 除,医生拔除右上八后发现患者的右上七也出 现严重龋齿,医生在征求患者口头同意后拔除右 上七,但此操作未签知情同意书!患者事后称 未同意对右上七进行拔除!因此向医疗机构索赔 六千元! 我公司接到报案后,立即与华泰财产保险保 险公司北京分公司进行了沟通,经过对案情的初 步分析 ,我们认为虽然该案件不构成医疗事故, 但由于医生在对右上七的治疗未签署知情同意 书,侵犯了患者的知情权,因此医生存在过失。 该案件在理赔范围内,可以 考虑理赔! 2012年 1月 4日 , 保 险 公司、医疗机构和患者进行 了三方沟通,由于案情清 晰,涉案金额不大,当日保 险公司同意向医疗机构理 赔5500元(扣除500元免赔 额)。 温馨提示:医生在进行 医疗行为前,一定要与患者 签署知情同意书,知情权很值钱! 咨询电话:4006099069 18901231925(孙敬轩) 口腔保险微博:http://weibo.com/u/2256387175 北京三角洲保险经纪有限责任公司 口腔医疗责任保险——为口腔医生量 身打造,您的口腔医疗纠纷 处理专家!