Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download

Dental Tribune Czech and Slovak Edition

7 Obr. 7 Obr. 8 Obr. 7: Zubná dreň extirpovaná z palatinálneho kanálika. Ohnutá koreňová sonda 25 bola rotovaním opatrne zavedená do kanálika, následne bola jem- ne a pomaly odstránená aj s intaktnou pulpou omotanou okolo nej. Ohnutie koreňovej sondy 25 spôsobilo, že jej stredná časť sa pohybovala po periférii stien stredných a veľkých koreňových kanálikov bez ohľadu na ich veľkosť a zúženie, predchádzajúc tak potrebe iných veľkostí. – Obr. 8: Prístupová kavita v zube (26) ukazujúca preparáciu limitovanú na meziálnu polovicu okluzálnej plôšky. Všimnite si Khademiho orezávač brázd na meziálnej stene pre ľahšie ošetrenie MB2 kanálika. Jediný kanálik, čo sa týka horných molárov, bez prístupového vodiaceho uhla pre inštrumenty a materiály. Ide o časovo nenáročný výkon, ktorý oceníme počas procedúry, hlavne počas spriechodňovania, keď lubrikant vypĺňa prístupovú kavitu. DT strana 8 DT pokračování ze strany 6 Pacientku sme naplánovali na pred- nostné ošetrenie na ďalší deň, tým že jej bolesť reagovala na adekvát- nu dávku ibuprofenu. Môj rozvrh sa hneď naplnil ďalšími troma nepláno- vanými akútnymi návštevami. Môj kamarát, orálny chirurg, mi za- volal, že jeho švagriná je nervózna, obáva sa ďalšej možnej zlej diagnózy a nesprávnej liečby. Zopakoval som tepelné vyšetrenie len aby som sa uistil, že nebudem ďalším endodon- tistom, ktorý urobí zbytočné endo- dontické ošetrenie na zube kolegovho príbuzného, bez toho aby sa mu pri tom podarilo identifikovať príčinu jeho ťažkostí. Vyšetrenie chladom sa opäť ukázalo ako nepreukázateľné, kým pri testovaní na teplo meziobu- kálne (MB) pacientka pociťovala bo- lesť a taktiež udávala väčšiu citlivosť pri poklope a hryzení. Bol som ešte viac presvedčený o svojej diagnóze, keď sa pacient- kina bolesť výrazne zmiernila po infiltrácii 1,5 karpuly 2% lidokaínu, 1/100 efedrínu bukálne k zubu (26) a 0,5 karpuly palatinálne – podávame pohodlne, veľmi pomaly za použitia STA systému podávania anestézy (Milestone Dental) – do tohto veľmi pevného tkaniva. Poznámka: V skutočnosti neverím lokálnej anestézii ako diagnostickej metóde. Nie je dosť špecifická na vylúčenie jediného zuba, môže za- strieť vedľajšiu myofasciálnu etioló- giu a po podaní akejkoľvek lokálnej anestézie je ďalšia diagnostika ne- možná. V našom prípade bol však ústup symptómov po podaní anes- tézie dobre viditeľný a poslúžil nám ako definitívny dôkaz výsledkov vy- šetrenia pulpy. Nástup anestézie bol overený apli- káciou termického podnetu a pokle- pom. U zubu 26 bol potom založený trepanačný otvor a získaný dostatoč- ný prístup do dreňovej dutiny. Ako sa dalo očakávať z citlivosti zuba na teplé podnety, pulpa bola čiastočne nekrotizovaná. Mezio- aj distobukál- ny kanálik obsahovali úplne degene- rované tkanivo, kým v palatinálnom kanáliku bola pulpa prakticky nepo- škodená (Obr. 7). Volumetrické snímky zhotovené po- mocou prístroja Accuitomo (J. Mo- rita) odhalili, že MB koreň obsahuje dva kanáliky, ktoré sa rozbiehajú zo spoločného ústia a potom opäť spá- jajú v apikálnej tretine, kde sa zdá, že majú výrazný palatinálny ohyb (Obr. 3-6). Ako som sa naučil od môjho priateľa a kolegu, Dr. Johna Khademiho, odrezal som plytkú MB2 brázdu v meziálnej prístupovej stene, aby som si uľahčil ošetrenie jediného kanálika, čo sa týka hor- ných molárov, ktorý nemá prístupo- vý vodiaci uhol, ktorý by do neho prechádzal. Všetky kanáliky boli spriechodnené rotačnými NiTi inštrumentmi – naj- prv s Vortex Files 15/.06 (DENT- SPLY Tulsa) do stredu kanálika, nasledoval Vortex 15/.04 po celej dĺžke v každom kanáliku okrem MB1 a MB2, ktoré si vyžadovali flexibil- nejšie PathFiles (DENTSPLY Tul- sa), pre prudký apikálny ohyb, aby sme dosiahli koniec. Rotačné sprie- chodnenie (vo väčšine prípadov bez predchádzajúceho použitia ručných inštrumentov), bolo uspokojujúcim zlepšením úrovne výkonu v mojej praxi. Zatiaľ čo Pathfiles sa ukáza- li ako nie úplne spoľahlivé nástroje k primárnemu spriechodneniu veľ- mi tenkých a zahnutých koreňových kanálikov, Vortex Files toto zvládali celkom bez problémov a to v rovna- kej kvalite ako moja skôr implemen- tovaná pracovná schéma využívajú- ca ručných K-files o priemere 8, 10 a následne aj 15 za súčasnej aplikácie dostatočného množstva lubrikantu. Náhodou som však zistil, že vo väč- šine výrazne ohnutých kanálikov (sa- mozrejme tých s prekážkami) tieto malé Vortex Files dosahujú apikálnu oblasť behom menej než 30 sek.. Nie som si celkom istý prečo Vortex Files pracujú tak účinne pri strojo- vom opracovaní koreňových kaná- likov. Domnievam sa však, že je to vďaka ich trojuholníkovitému prie- rezu, ktorý vytvára dostatok priesto- ru medzi jeho troma ostrými čepe- ľami, čo uľahčuje odrezanie vitálnej pulpy z apikálnych tretín tenkých koreňových kanálikov omnoho ľah- šie než, aby dochádzalo k jej impak- tácii. Týmito nástrojmi musím úplne zablokovať koreňové kanáliky a to napriek tomu, že som značne opa- trný pokiaľ, ide o prerušenie práce s nimi pri sebemenšom náznaku api- kálnej rezistencie. Pokiaľ pri použití nástroja 15/.06 pocítim rezistenciu, potom prejdem na nástroj 15/.04. Ak dôjde k uviaznutiu nástroja 15/.04 potom prechádzam na ručné nástroje typu C-Files s priemerom 08 a 10, ktorými prenikám až k apexu. Až potom použijem rotačné Pathfiles # 1, 2 a 3 (všetky nástroje sú 2% kó- nusu s priemerom hrotu 0,13, 0,16 a 0,19 mm). Použil som apex lokátor Root ZX II. (J. Morita) pri všetkých pilníčkoch používaných k spriechodneniu ko- reňových kanálikov až k apexu, čím som si bol vždy istý polohou nástro- ja a jeho vzťahu k apexu a zároveň som sa vyhol potrebe zhotovenia meracích rtg snímok. Ako zvyčajne som použil rovnú apex lokátorovú sondu, namiesto klip verzie. Do- konca pri ručných pilníkoch nemám rád pružinovú klip sondu, pretože mi prekáža pri taktilnom vnímaní a dostáva sa do oblasti koferdamu. Pri rotačnom spriechodňovaní, rov- ná sonda s hrotom v tvare „v“ veľmi uľahčí jej zaistenie, keď sa rotačný spriechodňovací pilníček priblíži k odhadovanej dĺžke a okrem toho má veľmi ľahko spriechodňujúce zárezy na hrote. Konečný dôvod, prečo preferujem túto sondu je, že je tenšia, lepšie pasuje medzi rúčkou a označeným koncom a je veľmi efektívna pri nastavení označenia konca pri prvotnom určení pracov- Obr. 9 Obr. 10 Obr. 11 Obr. 12 Obr. 9: Rotačné GTX Files s odlišnou šírkou – užší na hrote a držadle, širší v strednej oblasti. Táto geometria je výhodná hlavne radiálne, kde orezáva efektívnejšie ako rotačné pilníky so zhodnou šírkou, kým udržiava úplnú presnosť pri ohnutí kanála. – Obr. 10: Papierový čap použitý na vysušenie palatinálneho kanála, prítomná krvavá bodka len v stredovej oblasti. nej dĺžky kanála. Ďalšia výhoda vyplývajúca z počiatočného sprie- chodnenia použitím Vortex Files priemeru 15/.06 a 15/.04 je, že tieto sa zužujú viac ako o 0,02 mm ako pri typických ručných pilníkoch, kde je menšia šanca sledovať zahnutý kanál v celej dĺžke pri jeho opracovaní. Nikdy som nerobil iniciálne sprie- chodňovanie s použitím NaOCl vý- plachu v prístupovej kavite. Kým všetky zo súčasných apex lokáto- rov pracujú za prítomnosti vodivej tekutiny žiaden z nich nepracuje tak účinne ako pri použití relatív- ne nevodivého lubrikantu namiesto tradičnej tekutiny. NaOCl vytvára krátky elektrický obvod medzi apex lokátorom a kovovými náhradami a dokonca aj bez blízkeho kovu, úda- je sú za prítomnosti tohto výplachu nestabilné a nespoľahlivé. Výstraha: Non-landed preparačné inštrumenty sú síce bezpečné pri menších veľkostiach, neodporúčal by som ich používať na preparáciu kanálov.Aby som predišiel apikálne- mu poškodeniu, používam len radia- l-landed rotačné inštrumenty (Obr. 9) na vytvorenie konečného tvaru po iniciálnom spriechodnení. Konečný tvar bol vytvorený v palatinálnom kanáliku s jednoduchým 30/.08 GTX File, 20/.06 a 30/.06 GTX File v DB kanáliku a tri inštrumenty v apikálne ohnutých MB kanálikoch. V týchto kanálikoch som postupoval ako pri technike Crown-down a to za pou- žitia najprv 20/.06 a potom 20/.04 GTX File. Po potvrdení, že tam bolo apikálne pokračovanie zužovania v každom kanály, použitím NiTi K – files – urobené za prítomnosti 17% EDTA (na odstránenie smear layer) – moja snaha sa zamerala na vyčistenie sys- tému koreňových kanálov s predhria- tym 6% roztokom NaOCl. Začal som s ultrazvukovou vibráciou preplachu s veľkosťou 10 K-file zasunutým 1 mm za koncom apexu – to zabráni vzniku mikrozárezu, ktorý sa objaví, keď je vibračný hrot pilníka zasunu- tý do apikálnej tretiny – na niekoľ- ko minút v každom kanály, potom som prepol na aktívny preplach s negatívnym tlakom EndoVacSys- tem (Discus Dental). Napriek ohrievaniu výplachového roztoku, implementácii ultrazvuko- vých metód a state-of-the-art pracov- ného postupu, som stále presvedče- ný, že roztok NaOCl potrebuje dlhší čas na likvidáciu zbytkov pulpálneho tkaniva z prípadných prídavných či akcesorných koreňových kanálikov. Nedokonalým vyčistením všetkých častí systému koreňových kanálikov, obsahujúcom zvyšky zapálenej pul- py, adekvátne spôsobí niektorému z pacientov trvalú bolesť pri hryzení a perkusii aj napriek zjavne ideálne- mu ošetreniu koreňových kanálikov bez dokázateľnej periradikulárnej patológie. K definitívnemu zaplneniu koreňo- vých kanálikov bolo pristúpené až po ich úplnom prečistení. K tomuto účelu bol použit systém B/Elements Obturation Unit (SybronEndo) pri implementácii tzv. obturačnej techniky s kontinuálnym vlnením (Continuous Wave of Obturation Technique). Zaujímavé bolo, že keď som vysušoval palatinálny koreňový kanálik ako prípravu na zavedenie predpripraveného hlavného gutaper- Obr. 11: Pooperačná rtg snímka odhaľujúca – v určitom stupni – zakrive- nie DB kanála vo viacerých rovinách a zjavne rovný MB kanál. Všimnite si konzervačnú, meziálne uhlovú preparáciu prístupovej kavity a výplňový materiál v distálnom rohu dreňovej dutiny, ktorý nebol zámerne pokrytý, aby sme ochránili koronálne štruktúry zuba. – Obr. 12: Plytká rtg snímka pod distálnym uhlom odhaľujúca vážne apikálne ohnutie MB kanálového systé- mu a v strede koreňa laterálny kanálik vychádzajúci z palatinálneho kanála, ktorý spôsobil krvavú bodku v strede papierového čapu na obrázku 10.