Dental Tribune Czech and Slovak Edition

www.dental-tribune.comročník 8, č. 2/2012 MK ČR E 16557, ISSN 1801-7096 O autorovi Dr. Jose M. Hoyo vystudoval Den- tální fakultu Univerzity v Portoriku v roce 1984. Je držitelem certifiká- tu pokročilých studií v endodoncii ze Školy pokročilé stomatologie Henryho M. Goldmana Univerzi- ty v Bostonu v roce 1994. Hoyo vede semináře a školí endodontis- ty, jak zavádět implantáty. Pracuje jako specialista v endodoncii a im- plantologii ve Stoughtonu, Mass. a v Tauntonu, Mass. Lze jej kontaktovat na e-mailové adrese: drjhoyo@aol.com. Stálé více je v zubním lékařství prosazována a citována nová vize – endodonticko-implantologický algoritmus. Tento nový přístup obsazuje endodontistu do role kri- tika, který rozhodne, zda lze zub zachránit nebo zda je vhodnější jeho extrakce a náhrada dentálním implantátem. Právě endodontista je ten, který má posoudit všechny faktory vedoucí k selhání endo- dontické léčby a zvážit, zda další léčba povede k předvídatelnému a úspěšnému závěru. V případě, kdy by výsledek uspokojivý nebyl, následuje extrakce zubu a zavede- ní dentálního implantátu. Při zvažování ideálního plánu léčby je hlavní poskytnout pacientovi in- formace o všech možnostech léčby, finančních nákladech a postupech, které jsou s tou či onou variantou spojeny. Pacient tak dostává příle- žitost informovaně se rozhodnout o nejvýhodnějším postupu léčby. Informace prezentované pacientovi musí zahrnovat i vlastní názor endo- dontisty, který léčebný plán je vhod- nější a předvídatelnější. Case study Pacient s nevýznamnou anamnézou byl do mojí praxe doporučen pro- to, abych zhodnotil zub 26. Pacient neměl potíže, zub byl endodonticky léčen praktickým stomatologem při- bližně sedm měsíců před konzultací a nebyl dosud postendodonticky re- konstruován. Klinicky jevil známky rozsáhlé kariézní destrukce, hloubka sondáže 3 mm, do dutiny ústní byl exponován kořenový výplňový ma- teriál a zub nebyl ani dočasně dosta- věn. Na rentgenovém snímku nebyl patrný periapikální nález a množství kosti okolo zubu bylo adekvátní (obr. 1). Prvním krokem byla exkavace karié- zních tkání při 4,5násobném zvětšení s přídavným osvětlením z náhlavní- ho světla v absolutně suchém pro- středí zajištěném kofferdamem, což bylo nutné ke zjištění množství zbý- vajících zubních tkání. Na základě klinického zjištění a rentgenového snímku (obr. 2) bylo konstatováno následující: a)Dno dřeňové dutiny bylo příliš slabé b)Riziko perforace bylo velice vyso- ké c)Periradikulární dentin byl nedosta- tečně silný, aby udržel definitivní rekonstrukci Tyto faktory byly natolik kritické, že jsem nedoporučil zub rekonstruovat. Provedl jsem provizorní uzávěr va- Význam endodoncie při plánování implantologické léčby Autor: Jose M. Hoyo, DMD Obr. 2 Obr. 3 Obr. 1 Obr. 4 Obr. 5 Obr. 8 Obr. 9 Obr. 6 Obr. 7 Pacient pochopil návrh léčby i logi- ku ortodontické terapie, ale neproje- vil zájem tento plán zrealizovat. Z širšího úhlu pohledu Před vlastní implantologickou léč- bou je velmi důležité zhodnotit ce- lou dentici nikoliv pouze mezeru nebo zub, jehož se implantace týká. Měli bychom vždy brát v úvahu, že se implantáty na rozdíl od zubů ne- hýbou, takže je-li v chrupu nějaká nesrovnalost, ortodontická terapie je nutnou částí přípravy, kterou pacient projde před samotným zákrokem. Pokud léčebný plán nepočítá s tímto pořadím, může se dentální implantát stát překážkou při pozdější ortodon- tické terapii. Pacientovi byl předepsán Amoxicil- lin 500 mg (jedna tabletka každých šest hodin, začátek dva dny před dal- ší návštěvou) a chlorhexidin k vý- plachům (třikrát denně také dva dny před další návštěvou). Rovněž bylo doporučeno používání zubní pasty snižující tvorbu zubního kamene, aby se předešlo zabarvení zubů. V den chirurgického zákroku byl pa- cientův krevní tlak 119/73, tep 76. V lokální anestezii (Lidokain 2% HCl s epinefrinem 1/50000 x 2 cpl) a za použití kofferdamu, zvětšova- cích brýlí a přídavného osvětlení byl zub separován na tři části. Kof- ferdam byl odstraněn a za použití PDL-Evator elevatorií (Salvin) byly všechny tři kořeny extrahovány bez komplikací. Za použití exkavačních lžiček byla extrakční rána zbavena granulační tkáně spolu se spongiózní kostí. Tento důležitý krok způsobil krvácení a to podnítilo angiogenezi. Hřeben interradikulární kosti jsem upravil pomocí XiVE osteotomu (DENTSPLY Friadent) a Summer- sovou technikou jsem provedl sinus lift. Valsalvův test neprokázal známky perforace sinus maxillaris. Extrakční rána a oblast sinus liftu byly vyplně- ny štěpem ze směsi DBX MCP za použití marshmallow techniky. Tato směs napomáhá přímo extrakční ráně v produkci vlastní kosti s do- dáním kolagenu z DBX a poskytuje lepší základní strukturu z MCP. Ob- lasti byly překryty PTFE membrá- nou, lehce zasunutou pod periost (ne více než 2 mm). Vše bylo zajištěno suturou z polyglykolových kyselin (obr. 3). Odstranění sutury Sutura byla odstraněna po dvou týdnech. Po dalších dvou týdnech se pacient dostavil na odstranění membrány. Toto bylo provedeno po- zvolna mírným tahem – velmi často není nutná ani anestezie. Výhodou použití tohoto alogenního koktejlu je, že vyčkávací období pro další chirurgický krok je pouze čtyři až šest měsíců oproti šesti až devíti mě- sícům při použití xenoštěpu. Množ- ství a kvalita kosti, která se vytvoří, je lepší při použití tohoto alogenní- ho koktejlu.V době následného chi- rurgického zákroku byl krevní tlak pacienta 113/69, tep 64 (obr. 4 a 5). V lokální anestezii (Lidokain 2% HCl s epinefrinem 1/50000 x 2 cpl) byl vytvořen bodový přístup tkáně- mi za použití 3,8 slizničního trepanu XiVE drill (DENTSPLY Friadent). Pilotním vrtákem systému ANKY- LOS (DENTSPLY Friadent) bylo preparováno do hloubky 6 mm, právě pod spodinu sinus maxillaris (obr. 6), dále se postupovalo sérií XiVE osteotomů od velikosti 2.0 do velikosti 3.4 k provedení sinus liftu Summersovou technikou. Osteoto- mie byla připravena do hloubky 11 mm (obr. 7). Valsalvův test prokázal, že nedošlo k perforaci spodiny sinus maxilla- ris. Do připravené štoly byl zaveden implantát ANKYLOS A11 (3,5 mm x 11 mm) a bylo dosaženo primární stability. Hustota kosti byla během preparace stanovena na D-3, při preparaci oste- otomy byla změněna na D-2. Po zavedení implantátu byl odstra- něn krycí šroubek a byl vyměněn za vhojovací váleček 1,5 mm (k vytvo- ření slizničního kanálu) (obr. 8, 9). Tento případ jasně demonstruje, proč se endodontisté stávají stále více vyhledávanými specialisty v implantologické stomatologii. Jsou totiž schopni provádět komplexní zhodnocení zubu a jsou schopni pa- cientovi nabídnout tu variantu léčby, která má největší pravděpodobnost úspěchu, založenou na klinickém úsudku. tovou peletkou, Cavitem a následně jsem informoval odesílajícího léka- ře o stavu jeho pacienta. Doporučil jsem extrakci zubu a aplikaci štěpu do rány při operaci. Tímto se docílí ideálního množství kosti k zavedení dentálního implantátu po přibližně čtyřech až šesti měsících. Součástí mého návrhu bylo také zvážení or- todontické léčby před zavedením implantátu, čímž by se uzavřela tre- mata a dentice byla před začátkem implantologické léčby správně po- stavena.