Implant Tribune Italian Edition

25Speciale RegenerationImplant Tribune Italian Edition - Maggio 2012 SR Incremento del seno mascellare con osso suino corticospongioso collagenato Procedura a una fase: caso clinico P. Palacci*, U. Nannmark** Introduzione La riabilitazione dei settori posteriori del mascellare edentulo con impianti dentali spesso costituisce un compito particolarmente impegnativo per il chirurgo, soprattutto se l’area è for- temente atrofica. Vi sono però tecni- che per risolvere questo problema, anche se l’obiettivo rimane quello di incrementare il volume osseo per un’adeguata stabilizzazione dell’im- pianto. L’utilizzo di un sostituto osseo rappresenta una delle possibili opzio- ni. L’uso di tali materiali avviene per esempio nei casi di difetti ossei e siti estrattivi con l’obiettivo di promuo- vere la guarigione, per aumentare l’ampiezza della cresta sotto forma di onlay o come inlay nel seno mascel- lare in previsione dell’inserimento di impianti8 . Le caratteristiche di questi materiali spesso variano in base alla loro origine e possono quindi essere materiali allogenici, xenogenici o a base di calcio come fosfato di calcio o solfato di calcio10 . L’osso autogeno è un’altra alternati- va con proprietà di elevata biocom- patibilità, potenziale osteoinduttivo e buoni risultati clinici4,15 . Però, il prelievo di osso autogeno presenta alcuni svantaggi, come la morbilità e il disagio, soprattutto se l’osso vie- ne prelevato da un sito extraorale6,17 . Inoltre, il prelievo intraorale di osso non sempre fornisce la quantità suf- ficiente per l’innesto9 . Uno degli xe- noinnesti più studiati è l’osso bovino deproteinizzato sterilizzato (Dbb). Per questo tipo di xenoinnesto sono state riportate proprietà osteocondutti- ve3,7,11 , ma il fatto che non si verifichi il riassorbimento talvolta è conside- rato uno svantaggio2 . Il sostituto os- seo ideale dovrebbe avere un’elevata biocompatibilità, osteoconduttività, osteoinduttività e riassorbimento con conseguente sostituzione con osso di nuova formazione14 . L’aggiun- ta di miscele biologiche ai biomate- riali è un modo per acquisire migliori proprietà biologiche e cliniche e sono stati eseguiti diversi studi per valuta- re questi preparati. Hallman et al(7), con valutazioni cliniche e istologiche, non hanno rilevato differenze tra 21 pazienti che erano stati sottoposti a incremento del seno mascellare con osso autogeno, idrossiapatite bovina e una miscela 80/20 di idrossiapati- te bovina e osso autogeno. Sono sta- ti eseguiti anche studi sui sostituti ossei di origine suina. In uno studio1 l’osso autogeno da solo è stato con- frontato con una miscela di osso su- ino cortico-spongioso (Pcpb) (1:1) per il rialzo del pavimento del seno ma- scellare prima del posizionamento di impianti in 18 pazienti. Cinque mesi dopo le biopsie trattate per l’istologia mostravano il riassorbimento delle particelle di osso suino, ma non si no- tavano evidenti differenze tra i due trattamenti. Nannmark et al.10 hanno valutato nei conigli la risposta del tes- suto osseo al solo Pcpb e al Pcpb con aggiuntadigeldicollagene,rilevando buone proprietà di biocompatibilità e osteoconduzione per entrambe le categorie, nonché un lento riassorbi- mento nel tempo. L’aggiunta di gel di collagene al Pcpb ne facilita l’utilizzo clinico, ma la risposta biologica del tessuto necessita di ulteriori verifi- che. Nei casi qui presentati, è stato utilizzato il Pcpb con l’aggiunta di gel di collagene (mp3, OsteoBiol®, Italy) in pazienti che necessitavano di rial- zo del pavimento del seno per il trat- tamento implantare. Il rialzo di seno e l’inserimento delle fixture sono stati eseguiti in concomitanza. Per confrontare le radiografie con l’isto- patologia, in questa presentazione è stata inserita una serie di biopsie. Tut- tavia, queste biopsie appartengono a pazienti di un’altra serie di casi (Un/ Pp pers comm.), nei quali gli impianti sono stati inseriti da 5 a 6 mesi dopo il rialzo del pavimento del seno. Le biopsie sono state eseguite con una fresa carotatrice da 2 mm prima della preparazione del sito implantare con frese a spirale. Materiali e metodi I pazienti sono stati sottoposti a una valutazionepre-chirurgicaconesame clinico e radiografico. La misurazione dellospessoredelpavimentodelseno è stata eseguita sulle radiografie e i pazienti con spessore del pavimento del seno inferiore a 2 mm sono stati esclusi. Procedura chirurgica È stata eseguita una procedura a una fase, comprendente il rialzo di seno e l’inserimentodell’impianto(Ti-unite, Nobel Biocare, Svezia). Il rialzo di seno è stato eseguito con un approccio per via laterale5 . È stato scollato un lembo mucoperiosteo ed è stata eseguita un’osteotomia mediante una fresa a pallina con raffreddamento median- te soluzione salina sterile per permet- tere l’accesso al seno mascellare. Per sollevare la membrana del seno sono stati utilizzati elevatori per mucosa al fine di creare una cavità sotto mem- brana in cui inserire il materiale di innesto (particelle di Pcpb con granu- lometria di 600-1000 μm miscelate con gel di collagene (mp3, OsteoBiol®, Tecnoss, Coazze, Italia) (Figg. 1a-c). Dopo un periodo di guarigione di quattro, cinque o sei mesi, è stata ese- guita la seconda fase chirurgica. Elaborazione e analisi del tessuto Le biopsie di un’altra serie di pazienti (vedi sopra) sono state decalcificate in Edta (10%) per un periodo di 2-3 settimane. Dopo una disidratazione in batterie crescenti di soluzione di etanolo, i campioni sono stati inglo- bati in paraffina, sezionati (3-5 μm), e colorati con ematoxilina-eosina e blu di anilina Mallory modificato. Le mi- surazioni morfometriche sono state eseguite con un microscopio Nikon Eclipse 80i (Technooptik AB, Huddin- ge, Svezia) dotato di un sistema EasyI- mage 2000 (Technooptik AB) usando obiettivi da x1,0 a x40 per l’esame e la valutazione descrittiva. Le valutazio- ni istomorfometriche comprendeva- no le misurazioni dell’area dell’osso e delle particelle suine in relazione all’area di misurazione totale. Risultati Risultati clinici La guarigione clinica post-operatoria è stata senza effetti indesiderati e senzacomplicanzedagestire.Tuttigli impianti erano stabili al termine del periodo di guarigione e si era quindi potuto procedere con la loro protesiz- zazione. Radiografia Sono state eseguite ortopantomogra- fie a 6, 12 e 24 mesi (Figg. 2a-c). Le aree innestate apparivano stabili nel tem- po e senza segni di riassorbimento. Istologia Le particelle di Pcpb erano facilmen- te distinguibili dall’osso naturale mediante colorazione e non vi era evidenza di infiammazione, necrosi o reazione da corpo estraneo in nes- suno dei campioni (Fig. 3a). L’attività osteoblastica indicava la formazione ossea in corso e in alcuni campioni le particelle di Pcpb erano circondate da osso neoformato e si osservava una neo vascolarizzazione nelle particelle di innesto (Fig. 3b). Gli osteoclasti in- dicavano un rimodellamento in cor- so dell’osso di nuova formazione. Discussione Nel mascellare posteriore, la normale atrofia post estrazione e la normale pneumatizzazione spesso portano a unvolumeosseoinadeguato.Un’altra complicanza è la scarsa qualità ossea nell’arcata superiore posteriore ri- spetto all’arcata inferiore, con la mas- sima percentuale di osso di tipo IV. In questi casi clinici, i pazienti erano sta- ti sottoposti a incremento di seno con un xenoinnesto (Pcpb) al momento dell’inserimento dell’impianto. pagina 26> Fig. 1a - È stato scollato un lembo muco- periosteo ed è stata eseguita un’osteotomia mediante una fresa a pallina in acciaio raf- freddata con soluzione salina sterile. Fig. 1b - Sono stati utilizzati degli elevatori mucosali per rialzare la mem- brana del seno e creare una cavità. Fig. 1c - È stato applicato il materiale d’in- nesto (particelle di Pcpb con granulometria di 600-1000 μm miscelate con gel di collagene (mp3, Osteo- Biol®, Tecnoss, Coazze, Italia). Fig. 1d - È stata eseguita la procedura in una fase, con rialzo del seno e inserimento dell’impianto (Ti-Unite, Nobel Biocare) nel cor- so della stessa seduta. * DDS, Branemark Osseointegration Center Marseille, France ** DDS, PhD, Associate professor Department of Oral & Maxillofacial Surgery The Sahlgrenska Aca- demy University of Gothenburg, Sweden