Implant Tribune Italian Edition

L e riabilitazioni implanto-protesiche nelle edentulie sono ormai la scelta terapeutica di elezione. Spesso però il clinico si trova di fronte a creste atrofiche in senso bucco-linguo-palatale. Per tale motivo si sono svi- luppate negli ultimi trenta anni molte tecniche chirurgiche rigenerative che propongono interventi più o meno inva- sivi, (innesti autologhi ad onlay, prelievi ossei extra o intra orali,etc.),oppure l’utilizzo di biomateriali con tecniche più conservative (GBR con membrane in PTFE + bio-sostituto sintetico e/o eterologo, tecniche ERE, LMSF, etc.). È chiaro che in questo contesto riveste un ruolo importante l’utiliz- zo di protocolli chirurgici che garantiscano l’ossigenazione dei tessuti,al fine di permettere la guarigione e la resistenza alle infezioni,nonché la cicatrizzazione con restituito ad in- tegrum degli stessi. Dopo aver vietato nel ’78 la commercializzazione di colle fibriniche per il rischio di epatite, negli USA la ricerca si è concentrata nello sviluppare protocolli di produzione mole- colaredifibrinaautologaediaggregatipiastrinicicondiverse tecnichedimanipolazionedelsangue.Diversiautori(1,2,3,4) hanno descritto l’importanza dei fattori di crescita intrinse- chi a queste molecole nei processi di riparazione tissutale, chemiotassi-cellulare, rilascio di citochine; tutti elementi fondamentali per la formazione di tessuto duro e molle e regolatrici dei fenomeni infiammatori all’interno dell’innesto. Whitmann nel ’97 (8) e Marx (5) nel ’98 pubblicarono i pri- mistudisull’utilizzodeifattoridicrescitapiastrinicisottofor- ma di PRP.Nel 2001,in Francia Choukroun e colleghi hanno invece proposto una tecnica alternativa al PRP come proto- collo di concentrazione di fattori di crescita in associazione alla fibrina autologa:il PRF. Differenze tra PRP e PRF Il PRP, ottenuto ormai principalmente col sistema PCCS (3I Impl Innov. FL) o col Curasan PRP kit (Curasan Phar- ma,Germania),viene realizzato tramite due centrifugazioni: per ogni 8 ml di sangue prelevato è possibile ottenere una quantità di prodotto pari a 0,6-0,7 ml (9,10,11).Per l’attiva- zione viene utilizzata trombina bovina e CaCL:l’improvvisa polimerizzazionefibrinicaproduceenormiquantitàditrom- bina: ciò influenzerà negativamente le proprietà biologiche e meccaniche della matrice fibrinica producendo una rete rigida e anelastica.Le citochine piastriniche presenti (Tgf Be- ta1-Igf1 e Pdgf) vengono intrappolate e rilasciate in maniera disomogenea e la loro inattivazione è del 98% dopo un’ora. La PPP (parte povera piastrinica),può essere utilizzata come membrana,ma a causa del suo veloce riassorbimento,non determina una azione valida di barriera nei confronti dell’in- vasione del sito da parte di cellule epiteliali (6). I vantaggi ottenuti utilizzando il PRP sono da riscontrarsi nell’avere una buona predicibilità del risultato, delle buone capacità rigenerative e, solo in presenza di osso autologo, anche capacità osteoinduttive (come dimostrato da Chia- pasco e colleghi) e di buona versatilità nei metodi d’impiego. Viceversa gli svantaggi stanno nel dover mettere in opera un protocollo indaginoso e costoso,nonché una elevata quan- tità di sangue da prelevare.Infine,il reale problema da non sottovalutare è che la manipolazione del preparato induce importanti problematiche medico-legali per l’odontoiatra. Il PRGF (12,13), considerato come un’evoluzione del PRP, permette una maggior concentrazione di fattori di crescita nelpreparato:ilplasmautilizzatoèuncmcubosopralaserie rossa (PRGF+PURGF+PGF) raccolto con aspirazioni suc- cessive e il tempo totale per la preparazione è di 15/20 min. circa.Per l’attivazione si utilizzano sempre CaCl + trombina bovina,eventualmente mescolandovi biomateriale.Tra i van- taggi del PRGF ritroviamo le ridotte quantità di sangue pre- levato ed una procedura relativamente più rapida, ma con esclusione della componente leucocitaria; mentre gli svan- taggi sono i tempi rapidi di formazione del coagulo,che ri- chiedono velocità e notevole abilità operativa e,come per il PRP,analogheproblematichemedico-legaliperl’odontoiatra. PRF (da 14 a 30 fonti bibliografiche) IL PRF presenta una preparazione semplificata senza mani- polazione biochimica del sangue. Il protocollo di preparazione prevede una centrifuga (in ge- nere si utilizza la Process 02 (PC02) ed un Collection Kit della stessa ditta) e, Il sangue prelevato, circa 10ml in pro- vetta senza anticoagulante,viene centrifugato per 12 min:in questo modo si verifica un’attivazione piastrinica a contatto delleparetidellaprovetta,innescandolacascataenzimatica;il fibrinogeno in seguito al contatto con la trombina,si trasfor- ma in fibrina e si dispone nella porzione centrale del prepa- rato,esattamentetralafasecorpuscolataalfondoeilplasma acellulare superiormente;le piastrine sono intrappolate tra le maglie di fibrina.Un tempo ridotto tra prelievo sanguigno e centrifugazione è la discriminante più importante per ot- tenere un prodotto clinicamente valido. Il supernatante (PPP) situato allo stato liquido nello strato più superficiale della provetta contiene, anche se in misu- ra minore,fattori di crescita e viene utilizzato per idratare i granuli di biomateriale o per bagnare la superficie implanta- re.Il PRF,situato al centro della provetta,è un concentrato piastrinico,quindi ricco di GFS (fattori di crescita contenuti negliAlfagranuli)intrappolatoall’internodiunaretefibrinica autologa,elastica e flessibile (per la fisiologica concentrazio- ne di trombina); questa sostanza gelificata può essere uti- lizzata come tale, prelevandola con una pinzetta chirurgica sotto forma di coagulo giallo,separandola con forbici dallo stratoinferiorerossocontenenteemazie;oppurequestogel puòesserecompressotraduegarzesteriliperottenereuna membrana di circa 3 cm x 1,5 cm di consistenza suturabile. Studi di Dohan et al. hanno dimostrato come le citochine piastriniche (PDGF, TGFBETA1 ed IgF1) sono incorporate intimamente nell’architettura dei polimeri fibrinici;inoltre la matrice del PRF intrappola glucosamminoglicani come epa- rina ed acido ialuronico, i quali presentano notevoli affinità con alcuni peptidi del circolo ematico con spiccata capacità di supportare la migrazione cellulare e la guarigione dei tes- suti (34). In un recente articolo lo stesso Dohan, Sammar- tino et al. (35) hanno enfatizzato la presenza dei leucociti e dei loro fattori di crescita (PDGF eVEGF), che vengono rilasciati lentamente (sembra per oltre 10-14 gg.),notando la loro assenza negli altri protocolli (tipo PRP, PRGF). Infi- ne sempre Dohan et al. hanno dimostrato che i leucociti in seguito alla loro azione fibrinolitica, hanno un ruolo im- portante nella regolazione immunitaria locale con capacità di retro controllo dell’infiammazione e riduzione dell’infe- zione post-operatoria e ciò in rapporto alla degranulazio- ne leucocitaria (30) che rilascia interleuchine (TNF-Alfa,Il1 bETA, IL6 e 4,VEGF) intrappolate nella matrice fibrinica al pari delle citochine piastriniche. Quindi benché i leucociti presentino attività fibrinolitica, proprietà considerata nega- tiva da molti autori (Anitua et al., 31,32), la loro presenza è da considerare valida nel PRF per l’indubbia attività im- munitaria e biostimolante che svolgono nel sito chirurgico. Infine riguardo le interazioni tra fibrina del PRF e cellule os- see,possiamo evidenziare come tale matrice sia un valido supportoperiltrapiantodiproteinemorfogenetiche(BMP) rilasciate in maniera progressiva, come dimostrano recenti studi di preparati muscolari,inducenti osteogenesi (41,42).I risultati diWiltfang et al.sono in questo senso incoraggianti, evidenziando un miglioramento dei GF nella proliferazione osteoblasticaperilPRFrispettoalPRP(43).Inmeritoaciòè possibile individuare un caso di Choukroun et al.(44) in cui è documentato il riempimento di una cavità cistica di gros- se dimensioni con PRF e completa riformazione ossea in pochi mesi.Probabilmente il potere osteogenetico del PRF è legato alle sue straordinarie capacità neoangiogenetiche ed alla concentrazione dei GFS,in rapporto alla impalcatu- ra fibrinica in esso contenuta ed alle citochine piastriniche presenti,il tutto idoneo alla migrazione di cellule totipotenti e all’attivazione di cellule preosteoblastiche presenti nel sito chirurgico,aspetti fondamentali per il processo di rigenera- zione ossea.In ultimo recenti studi di Zhu e Choi indicano che la aggiunta di fibrina ai protolli di PRP migliora i risultati istologici nella rigenerazione ossea (45). Applicazioni cliniche PRF IlPRFsidimostraunprodottoversatileinambitochirurgico grazie alle sue proprietà biologiche e per la sua facile mani- polazione sotto forma di gel o membrane,che ne permet- tono un utilizzo nei casi di siti Post-Estrattivi,ricoperture di innestiossei,incorporazioneconbiomateriali,prevenzionee trattamento delle perforazioni sinusali.A tal proposito studi diChoukroun,Dohan,Sammartinoetal.(36,40)dimostrano aumento nella rigenerazione ossea intrasinusale in caso di associazione di PRF e FDBA, nonché una compattazione miglioresenzabolledelbiomateriale. Unarecenterevisione della letteratura (4) farebbe pensare che l’utilizzo del deriva- to ematico insieme a materiale eterologo riesca a determi- nare ed accelerare la formazione di nuova struttura ossea. Siti post-estrattivi La gestione del sito PEX è particolarmente importante soprattutto per- ché l’osso va in contro a processi di riassorbimenti della cresta ossea re- sidua prevalentemente nel mascellare anteriore,dove la mancanza dello stimolo dente–associato è,spesso,causa di perdita della sottile corticale ossea vestibolare. Per tale motivo è importante inserire nel sito PEX materiale riempitivo e adottare misure incrementali per mantenere il volumeosseoresiduo(47,48).IncasidisitiPEXchemostrinorecessioni gengivali o mancanza di attacco connettivale,la gestione dei tessuti molli avviene,per molti autori (49),utilizzando innesti connettivali come bar- riera biologica,viceversa l’impiego del PRF,per le sue proprietà,consente di proporne l’impiego da solo o in associazione a differenti biomateriali alfinediottenereunaGTRrapida,efficace,validaeconridottamorbilità p.o. Nei casi in cui la dimensione alveolare è tale da non permettere l’accollamento dei lembi,la matrice fibrinica insieme al suo contenuto di citochinepiastrinicheeleucocitarie,favorisceunariepitelizzazionerapida tramite un rimodellamento accelerato dei fibroblasti gengivali che mi- grano su questa matrice;la presenza di interleuchine leucocitarie rende il sito meno sensibile alle aggressioni esterne aumentando la valenza del risultato estetico e il confort post-operatorio del paziente. Inunostudiolongitudinalea4annineiprotocolliPEXindicatisièriscon- trato un tasso di sopravvivenza molto elevato (97%) (50).In un studio ancora più recente si è evidenziato evidenziato come impianti inseriti in siti PEX infetti abbiano fornito esiti PARAGONABILIA QUELLI INSE- RITI IN SITI NON INFETTI (follow up a 24 mesi) (51).Vari altri studi sugli impianti PEX annoverano risultati estetici favorevoli associati alla tecnica flapless,riducendo i tempi di riabilitazione,senza necessità di una ulteriore chirurgia muco-gengivale pre-protesica, con un rispetto della ampiezza biologica e dei tessuti molli perimplantari attraverso un cor- retto posizionamento dell’ impianto (52,53). Acompendiodiquestistudisenepuòprospettarechel’utilizzodelPRF aumenterebbe i risultati positivi, riducendo i rischi delle varie tecniche chirurgiche proposte dai vari autori:ciò avverrebbe in quanto la matrice fibrinica ed i fattori di crescita compenetrati con essa permettono il reclutamento,la migrazione,l’adesione e la differenziazione dei precur- sori dei diversi tipi cellulari necessari alla ricostruzione dei tessuti duri e molli,in tempi oltre modo più rapidi e sicuri (54). È dimostrato come il posizionamento immediato di un impianto in un sito PEX pur in presenza di un inevitabile rimodellamento della cre- sta alveolare, mostra un buon mantenimento delle pareti alveolari ed una buona osteointegrazione impiantare, eseguendo una tecnica chi- rurgica d’inserimento implantare che rispetti la teca ossea vestibolare (55,56,57,58,59,60). In tali situazioni, quando il gap tra parte coronale dell’impianto e pareti alveolari è oltre 1,5 mm, è opportuno utilizzare materialeriempitivoconl’ausiliodiunamembranariassorbibile:inquesti casi come alternativa è possibile inserire un mix di PRF e biomateriale con funzione di Scuffold per diminuire la contrazione ossea crestale (buccolinguale).Studiclinicirecentiinsiemearisultatiistologicihannodi- mostratocomeilcollagenepresenteinbiomaterialieterologhi,siaingra- do di fornire un substrato idoneo a stimolare ed accelerare il fisiologico processodirigenerazioneossea,garantendocontemporaneamentebio- compatibilitàedassenzadireazioniinfiammatorie(61,62,63,64,65,66).In questi casi l’utilizzo del PRF aumenterebbe i fenomeni neo-angiogenetici e mitotici, di cellule indifferenziate (precursori dell’osso e della matri- ce), riducendo i fenomeni infettivi, agevolando l’operatore tramite un aumento di coesione delle particelle del biomateriale e quindi miglior permanenza nel sito dell’innesto effettuato. IL PRF in membrana, come prima ricordato, aumenterebbe la riepite- lizzazione del sito operato. Infine in difetti circumnferenziali con pareti conservate e quando il gap tra cresta ossea vestibolare ed impianto è inferiread1,5mm,èipotizzabilel’utilizzodisoloPRFingelcomeriempi- tivo ed in forma di membrana,come barriera protettiva:ciò soprattutto è stato da noi evidenziato in maniera clinica positivamente,in casi di Full Arch con impianti PEX immediati, ottenendo un’ottima guarigione ra- diologica a 4 sei mesi,con mantenimento del tavolato osseo vestibolare associato ad un perfetta guarigione mucosa. ASPETTI CLINICI DEL PRF Dr. Sergio Orlandi, Dr. Giordano Fioravanti INTRA-NEWSINTRA-NEWS