Dental Tribune Netherlands Edition

8 Excerpt dental tribune - netherlands edition Mei 2012 TEKST EN FOTO’S: BAS NJIO INLEIDING In de laatste decennia is de mondgezondheid geoptimali- seerd door betere voorlichting. Omdat de gebitsbewustheid van de Nederlandse bevolking groeit, is behoud van het eigen gebit ge- woon geworden. In de dagelijkse praktijk is duidelijk te merken dat de acceptatie van biologi- sche imperfecties daalt. Door al deze invloeden is de vraag naar orthodontie in twintig jaar sterk gestegen. Orthodontische in- zichten en behandelingstechnie- ken groeien met gelijke tred. Er is dus heel veel mogelijk, behande- lingen zijn kostentechnisch zeer bereikbaar en de wens van de pa- tiënt – rechte tanden – is hoogge- spannen. Als voordelen van een vroege orthodontische behandeling wor- den in de literatuur en op profes- sionele websites beschreven: • Verbeterd zelfbeeld • Beter en stabieler resultaat • Minder uitgebreide resterende behandeling • Minder kans op trauma, wor- telresorptie en decalcificatie Aan de deskundige professional (tandarts, orthodontist, mond- hygiënist/mondzorgkundige) is de belangrijke taak af te wegen in hoeverre deze positieve aspecten van orthodontie voor de individu- ele cliënt gelden. Deze afweging is een complex proces. Daarbij moeten vóór- én nadelen van or- thodontische behandeling wor- den uitgelegd en in het individu- ele perspectief worden gebracht door de betreffende professional. Er zijn steeds meer spelers in het werkveld die de patiënt van infor- matie voorzien. Wie daarin het voortouw neemt, is sterk afhan- kelijk van de lokale, en zelfs indi- viduele omstandigheden. ORTHODONTISCHE BEHANDE- LINGSNOODZAAK Als we willen (be)handelen op basis van evidence based prin- cipes, zijn er verschillende as- pecten in een ontwikkelend kindergebit die bepalen of een or- thodontische behandeling over- wogen moet worden. Als gedegen wetenschappelijk ondersteund instrument is de systematiek van de IOTN (later ICON) klinisch prima bruikbaar.1,2 Er is zelfs een Nederlandse vertaling gemaakt.3 Hierbij wordt uitgegaan van (het ontstaan van) problematiek in verschillende dimensies: • Mist er een element? (impactie of agenesie?) • Hoe is de verticale overbeet? (open / diep met gingivaal trauma?) • Is er een kruisbeet? (is er een dwangbeet?) • Hoe is de ruimteverdeling? (is er tekort / teveel?) • Hoe is de horizontale overbeet? (is de lipsluiting goed?) Als één van deze aspecten speelt, moet een ter zake deskundige be- handelaar overleg plegen met de patiënt en diens ouders. Op basis van deze professionele beoorde- ling wordt idealiter individueel afgewogen of een behandeling raadzaam is. De deskundige zal dan reke- ning houden met: • De probleemstelling ten op- zichte van de normale ontwik- keling; • De verwachtte herstelmogelijk- heid van de natuur zelf; • De risico’s van de behandeling; • Een ‘efficiënt’ behandelings- proces; • De kosten / baten van behan- deling (of wachten); • Eventuele bijwerkingen van een behandeling; • De te verwachten stabiliteit van het resultaat. ‘SECULAR TREND’? Door optimalisatie van voeding en vermindering van ziekten neemt de lengte van de bevolking toe. Ook start de puberteit iets vroeger. Dit verschijnsel wordt ‘secular trend’ genoemd.4 Het is niet ondenkbaar dat ook de ge- bitswisseling ‘vervroegt’. De se- condaire invloed op groei en ont- wikkeling kan zodoende een vervroegend effect op orthodon- tische behandelingen hebben. Ook kan het zijn dat patiënten hierdoor eerder mee willen pra- ten in het beslisproces, omdat zij op jongere leeftijd lichamelijk en mentaal volwassen worden. WANNEER IN TE GRIJPEN? Een orthodontische behandeling moet, gebaseerd op de beschik- bare literatuur,1,2 direct worden overwogen bij constatering van de in tabel 1 genoemde afwijkingen. Vroeg orthodontisch – inter- ceptief – ingrijpen is dus onder andere te overwegen bij consta- tering van een geïmpacteerd ele- ment, een kruisbeet (in front of molaarstreek) en een grote over- beet met incompetente lipslui- ting. Bij elke patiënt met deze afwijkingen moet evenwel een individuele afweging gemaakt worden van alle ‘kosten en ba- ten’. Protocollaire aanpak van dit soort afwegingen gaat per defi- nitie voorbij aan de individuele voorwaarden die per patiënt kun- nen verschillen. Dat de patiënt duidelijk profijt moet hebben van een behandeling, alsmede dat de bijwerkingen beperkt dienen te zijn, moet niet worden vergeten bij de informed consent-strategie. WELKE BEHANDELINGSTECHNIEK? Uitneembare apparatuur wordt steeds minder vaak toegepast. Dat komt ondermeer door tech- nische vooruitgang in de vaste apparatuur. Daarmee is nauw- keuriger en selectiever de tand- verplaatsing te besturen. Juist bij interceptieve behandelingen is dat kosten- en tijdsbesparend. Ook de beugelkrachten zijn zeer precies af te meten en driedi- mensionaal te richten, zodat de gewenste tandverplaatsing op- timaal verloopt. Bijwerkingen zijn daardoor te minimaliseren. Voornoemde voordelen zijn er al- leen als de behandelaar een breed biomechanisch inzicht heeft en toepast. Een aantal voordelen van vaste apparatuur: • De draagbaarheid (comfort) van vaste apparatuur; • Beperkte behandeltijd door ef- ficiënte (3D) verplaatsing; • Uitsluiten van co-operatie in het dragen van apparatuur; • Uiterst nauwkeurige detaille- ring mogelijk in de eindfase. VOORBEELDEN VAN BEHANDELINGEN Voorbeeld 1: Drie maanden met vaste appara- tuur (geen beetverhoging nodig, geen transversale expansie). De frontocclusie is goed. Tevens is de transversale dwangbeet opge- heven met zes brackets en drie draden in vier maanden (figuur 1). Voorbeeld 2: Vier maanden met vaste appara- tuur (zonder beetverhoging) – De kruisbeet 22 is opgelost met vier brackets en drie draden in drie maanden (figuur 2). ZIJN EXTRACTIES TE VOORKOMEN? Door voortschrijdend inzicht en de technische vooruitgang zijn extracties vanwege ruimtegebrek tegenwoordig in de meeste geval- len te voorkomen. Een belangrijk aspect is dat een beugelbehandeling volledig is ge- accepteerd. Het dragen van een buitenbeugel of vaste apparatuur wordt al lang niet meer als stig- matiserend beleefd. Zeker als de buitenbeugel gebruikt wordt in de leeftijd van de basisschool, in de periode van eruptie van de premolaren. Afwijking Gevolg Oplossing overwegen Ontbrekend element in de boog Foutieve doorbraak van omliggende elementen, impactie van het betreffende element Openen van de ruimte ten behoeve van doorbraak bij impactie. Sluiten of openen van de ruimte bij agenesie Diepe beet groter dan 80% van het onderfront bedekt Kans op toekomstige beschadiging van palatinaal weefsel. Beperkte bewegingsvrijheid in articulatie Correctie door uitgroei van (pre-)molaren faciliteren Kruisbeet in het front, of bij de molaren Dwangbeet, scheve groei, ruimtegebrek, slijtage. Soms gingivarecessie onderfront door ongunstige belasting Correctie van de scheefstand (front), of expansie bij de molaren, zeker in geval van een dwangbeet Ruimtetekort Impactie, of scheefstand waardoor beperking van doorbrekende elementen (Her)Winnen van ruimte met expansie, head- gear, herstel van de boogvorm. Of extractie Vergrote overbeet Beperkte lipsluiting, mondademhaling, vergrote kans op trauma Correctie tand en/of kaakstand Tabel 1 Rekening houden met - MOCDO: 1. Missing teeth – Missen van elementen Elementen die (nog) niet in de mondholte zichtbaar zijn, als deze er volgens het normale ontwikkelingspatroon wel hadden moeten zijn. Is er ruimte? Agenesie? 2. Overbite – Diepe beet en openbeet Vaak dentaal en skeletaal, de groei en de musculatuur spelen een grote rol bij het ontstaan. Is er bijttrauma? Tongpersen? 3. Crossbite – Kruisbeet Veroorzaakt ruimtegebrek, beinvloed groei (sagitaal/lateraal/verticaal), en slijtage. Kunnen vaak in een vroeg stadium nog gemakkelijk worden opgelost. Is er een dwangbeet? Slijtage? 4. Displacement – Contactpunten Geeft problemen bij doorbraak en esthetiek. Ook de reiniging wordt bemoeilijkt. Kan het vanzelf verbeteren? Leeway space? 5. Overjet – Horizontale overbeet Door het uitsteken van de bovenfront is er een kans op trauma en mondademhaling. Kunnen de lippen sluiten? Ademhaling? Altijd actie (= onderzoek, plannen, overleg) bij: Agenesie, doorbraakstoornis, kruisbeet met ruimtetekort, mesio-occlusie, open beet, crowding en impactie hoektanden, overjet >8mm. Leeftijd Fases eerste wisselfase tweede wisselfase blijvend gebit 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Missen Kruisbeet Ruimte Overbeet (verticaal) Overbeet (horizontaal) melkgebit Figuur 3 Orthodontie: waarom en wanneer? Figuur 1 Figuur 2 Orthodontische behandeling – Soms is vroeg beslissen handig!